Tema central: O caso trata de carcinoma urotelial de bexiga músculo-invasivo (T2) em um paciente idoso, com comorbidades importantes. A condução terapêutica adequada depende do estadiamento e dos fatores prognósticos, sendo essencial reconhecer as indicações e contraindicações para terapias de preservação vesical, tema frequente em concursos para médicos.

Justificativa da alternativa correta (D):

A presença de hidronefrose sugere obstrução do trato urinário superior, tipicamente por invasão tumoral avançada. Este achado indica doença localmente avançada, reduzindo as chances de sucesso das terapias conservadoras (preservação vesical com RTU máxima, quimioterapia e radioterapia).
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA): “Para pacientes que desejam preservar a bexiga e possuam características favoráveis (ausência de hidronefrose e CIS) uma combinação de RTU máxima e radioterapia para controle local e potencialização por quimioterapia geralmente baseada em platina pode ser tentada.” A hidronefrose é, portanto, contraindicação clássica à abordagem conservadora. Em sua presença, recomenda-se cistectomia radical se o paciente tiver condições clínicas.

Análise das alternativas incorretas:

A) Incorreta. O tratamento padrão do CIS único não é terapia de preservação vesical cirúrgica, mas sim BCG intravesical.
B) Incorreta. Embora linfonodos positivos (NG+) indiquem pior prognóstico, a preservação vesical pode ser discutida em casos muito selecionados; não é absoluta contraindicação.
C) Incorreta. Tumores de alto grau podem ser candidatos à preservação vesical se os critérios favoráveis estiverem presentes, como ausência de hidronefrose e CIS.
E) Incorreta. Embora a cistectomia radical seja o padrão-ouro para T2, ela não é obrigatória em 100% dos casos – existe espaço para abordagem conservadora, conforme critérios bem definidos.

Dica de prova: Palavras como “sempre”, “nunca” ou “contraindica” sinalizam extremos que devem ser analisados criticamente. No caso da hidronefrose, trata-se realmente de um critério clássico de contraindicação para preservação vesical, respaldado por diretrizes e evidências (vide INCA e UpToDate).

Resumo: A alternativa D é correta: hidronefrose contraindica intento de preservação da bexiga. Atenção aos critérios clínicos no manejo do câncer vesical músculo-invasivo!

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