Gabarito: D.

O quadro é de meningite bacteriana aguda grave: febre, cefaleia, rebaixamento, crise convulsiva, pressão de abertura elevada, LCR neutrofílico, proteína muito alta e glicose baixa. Gram negativo não exclui meningite bacteriana, especialmente se a carga bacteriana for baixa, se houve antibiótico prévio ou limitação técnica.

A alternativa D está correta porque, em adulto jovem sem imunossupressão, o esquema empírico clássico é:

ceftriaxona 2 g IV 12/12 h + vancomicina 15–20 mg/kg IV 8/8 ou 12/12 h

A vancomicina entra para cobrir pneumococo resistente à cefalosporina. Em maiores de 50 anos, gestantes, alcoolismo, imunossupressão ou suspeita de Listeria, acrescentaria ampicilina. Diretrizes recomendam ceftriaxona/cefotaxima como base do tratamento empírico, e diretrizes da IDSA incluem vancomicina associada a ceftriaxona/cefotaxima quando há preocupação com pneumococo resistente.

Por que as outras estão erradas:

A — errada.

Quimioprofilaxia de contactantes é indicada para doença meningocócica, não para meningite pneumocócica em geral. Para meningococo, os contactantes próximos recebem rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona ou alternativa conforme resistência/localidade.

B — errada.

Diplococos gram-negativos no líquor sugerem Neisseria meningitidis. O benefício mais clássico do corticoide em meningite bacteriana no adulto é quando há suspeita/confirmação de meningite pneumocócica, especialmente se iniciado antes ou junto da primeira dose do antibiótico. Não é a presença de meningococo que define benefício em mortalidade. A diretriz europeia recomenda dexametasona empírica em adultos com meningite bacteriana, mas a associação de benefício mais consolidada é pneumocócica.

C — errada, com pegadinha.

A TC estava indicada antes da punção lombar porque o paciente tinha alteração do nível de consciência e crise convulsiva. Esses são critérios clássicos para neuroimagem antes da punção. O ponto importante é: a TC não deve atrasar antibiótico. Se houver indicação de TC, colhe-se hemocultura e inicia-se antibiótico/dexametasona imediatamente, antes da TC ou antes da punção se necessário. A alternativa erra ao dizer que a TC “não estava bem indicada”.

Resumo para memorizar:

Meningite bacteriana grave + adulto 18–50 anos:

ceftriaxona + vancomicina + dexametasona precoce.

Adicionar ampicilina se risco de Listeria: >50 anos, gestante, imunossuprimido, alcoolismo, extremos de idade.

Quimioprofilaxia: pense em meningococo, não pneumococo.

A diferenciação clássica no Gram do líquor é:

Meningococo = diplococo Gram-negativo.

Pneumococo = diplococo Gram-positivo.

Haemophilus = cocobacilo Gram-negativo.

A pegadinha da alternativa B era exatamente essa: diplococo Gram-negativo aponta para meningococo, e o benefício mais cobrado do corticoide com redução de desfechos graves/mortalidade é principalmente na meningite pneumocócica, que no Gram seria diplococo Gram-positivo, não negativo.