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Q3874771
Medicina Clínica Médica Humana , Psicologia Genética (Piaget) ,
Ano: 2026 Banca: PM-MG Órgão: PM-MG Prova: PM-MG - 2026 - PM-MG - Oficial de Saúde - Medicina de Emergência |
Q3874771 Medicina
O serviço de atendimento móvel de urgência foi acionado para atender um rapaz de 25 anos encontrado em via pública torporoso, taquipneico e coberto de vômito. Encaminhado à sala de emergência do pronto atendimento mais próximo. Abaixo encontram-se descritos os exames laboratoriais inicialmente solicitados: 

• Gasometria arterial: pH 7,05 / PaO2 85 mmHg / PaCO2 15 mmHg / HCO3 7,0 mEq/L
• Íons: Sódio 130 mEq/L / Potássio 5,5 mEq/L / Cloreto 88 mEq/L
• Lactato: 14 mmol/L
• Glicemia capilar: 250 mg/dL

Com os exames disponíveis, marque a alternativa que apresenta uma CAUSA QUE PODE SER DESCARTADA para o distúrbio ácido-base do paciente. 
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: O achado central é um ânion gap muito elevado: AG = 130 - (88 + 7) = 35 mEq/L, em um paciente com acidose metabólica grave. Esse padrão é de acidose metabólica por acúmulo de ácidos não mensurados e é incompatível com acidose tubular renal tipo IV, que costuma cursar com acidose hiperclorêmica de ânion gap normal.

Tema central: Acidose metabólica com ânion gap aumentado
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A pode ser descartada porque a acidose tubular renal tipo IV não explica o padrão laboratorial do caso. O dado decisivo é o ânion gap muito aumentado, enquanto a ATR tipo IV tipicamente produz acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal e hipercalemia.
B
Errada
Cetoacidose diabética não pode ser descartada porque é causa clássica de acidose metabólica com ânion gap aumentado, exatamente o padrão encontrado. A glicemia capilar de 250 mg/dL não a exclui; pela base, esse valor é compatível com DKA e não permite afastar essa hipótese.
C
Errada
Acidose lática não pode ser descartada porque o lactato está em 14 mmol/L, valor fortemente compatível com essa etiologia e suficiente para explicar acidose metabólica grave com alto ânion gap. Aqui há correspondência direta entre o exame fornecido e a causa proposta.
D
Errada
Intoxicação por etilenoglicol não pode ser descartada com os exames apresentados, porque pode causar rebaixamento do nível de consciência e acidose metabólica grave com ânion gap aumentado. Faltam dados para confirmação, como osmolar gap, cristalúria por oxalato ou história de exposição, mas a ausência desses elementos no enunciado não autoriza exclusão.
Pegadinha da questão
A banca explora a associação automática entre hipercalemia e acidose tubular renal tipo IV. O erro é ignorar que o dado decisivo não é o potássio isolado, mas o ânion gap marcadamente elevado, incompatível com ATR tipo IV.
Dica para questões semelhantes
  • Em acidose metabólica, calcule primeiro o ânion gap: ele define o grupo etiológico antes de detalhes isolados como potássio ou vômitos.
  • Não descarte DKA apenas porque a glicemia não está muito alta; o critério decisivo aqui é a compatibilidade com acidose de alto ânion gap.
  • Lactato muito elevado sustenta acidose lática, mas a questão pode pedir apenas a causa excluível, não a causa única.

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Comentários

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A acidose tubular renal tipo IV causa geralmente:

  • acidose metabólica com ânion gap normal
  • hipercloremia relativa
  • hipercalemia
  • deficiência ou resistência à aldosterona

Ela pode cursar com potássio alto, como no caso, mas o padrão típico é acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal, não AG de 35.

Aqui o paciente tem uma acidose de alto ânion gap, com lactato 14. Então ATR tipo IV não explica esse distúrbio ácido-base.

Não dá para descartar.

A glicemia de 250 mg/dL já atinge o ponto de corte clássico para CAD, e a acidose é compatível. Faltaram cetonas/corpos cetônicos, mas com os dados disponíveis não se descarta.

Além disso, CAD pode cursar com vômitos, rebaixamento, taquipneia/Kussmaul, hipercalemia sérica inicial e acidose com AG aumentado.

Não só não dá para descartar: está praticamente demonstrada.

Lactato 14 mmol/L é muito elevado e suficiente para explicar boa parte do ânion gap aumentado.

Também não dá para descartar só com esses dados.

Etilenoglicol causa acidose metabólica com ânion gap aumentado, rebaixamento, vômitos e pode aparecer em paciente encontrado em via pública. Para investigar melhor, seriam úteis:

  • osmolar gap
  • função renal
  • urina tipo 1
  • cristais de oxalato de cálcio
  • dosagem/toxicologia, se disponível

Fórmula de Winter:

PaCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃ + 8 ± 2

PaCO₂ esperada = 1,5 × 7 + 8 = 18,5 ± 2

Faixa esperada: 16,5 a 20,5 mmHg

PaCO₂ medida: 15 mmHg

Está levemente abaixo do esperado, sugerindo que pode haver também alcalose respiratória associada, talvez por sepse, hipóxia inicial, intoxicação, dor, estímulo central etc. Mas o distúrbio principal é acidose metabólica de alto ânion gap.

Resumo de prova:

Acidose metabólica + AG aumentado:

lactato, cetoacidose, insuficiência renal, intoxicações — metanol, etilenoglicol, salicilato.

Acidose metabólica + AG normal:

diarreia, acidose tubular renal, soro fisiológico, perdas renais de bicarbonato.

Aqui: AG 35 + lactato 14 → alto ânion gap.

Por isso, a causa que pode ser descartada é ATR tipo IV.

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