Paciente do sexo feminino, de 52 anos, previamente hígida, ...

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Q4156277
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156277 Medicina
Paciente do sexo feminino, de 52 anos, previamente hígida, apresenta nódulo em região submandibular esquerda, com crescimento progressivo há seis meses. Ao exame físico, observa-se lesão nodular profunda de 3,5 cm, que faz corpo com a glândula submandibular esquerda, pétrea, fixa a planos profundos, dolorosa à palpação. Há um linfonodo cervical no nível IIA homolateral de 2,0 cm, com características metastáticas e fixo. Ressonância magnética evidencia lesão infiltrativa em glândula submandibular esquerda, com 3,8 cm, com invasão do soalho da boca e musculatura adjacente, além de linfonodo metastático em nível IIA homolateral com sinais de ruptura capsular. A biópsia incisional revela carcinoma adenoide cístico com padrão predominantemente sólido e invasão perineural extensa. Após ressecção da glândula submandibular com margem de segurança, incluindo parte do assoalho bucal e musculatura adjacente, associada a esvaziamento cervical seletivo (níveis I-III), o exame anatomopatológico confirmou tratar- -se de carcinoma adenoide cístico, padrão sólido, com 3,5 cm, invasão perineural extensa, margens cirúrgicas livres (menor margem de 3 mm) e metástase em dois de dezoito linfonodos dissecados, sem ruptura capsular.
Qual a conduta mais adequada no pós-operatório?
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: O caso reúne fatores patológicos de alto risco em carcinoma adenoide cístico de glândula submandibular — invasão de estruturas adjacentes, padrão sólido, invasão perineural extensa e metástases linfonodais cervicais —, de modo que, mesmo com margens livres, a conduta pós-operatória indicada é radioterapia adjuvante no leito tumoral e nas cadeias cervicais ipsilaterais.

Tema central: Radioterapia adjuvante
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque o anatomopatológico definitivo mostrou margens livres. A menor margem de 3 mm é estreita, mas continua sendo margem negativa. Neste cenário, o problema decisivo não é resíduo cirúrgico macroscópico ou margem comprometida, e sim risco microscópico locorregional decorrente da biologia infiltrativa/neurotrópica do tumor, do padrão sólido, da extensão local e da doença nodal. Portanto, não há indicação automática de reabordagem para ampliar margem livre quando a estratégia adjuvante indicada é radioterapia.
B
Errada
Está errada porque observação isolada é incompatível com doença ressecada de alto risco. O caso reúne fatores que aumentam claramente a chance de falha locorregional: invasão de estruturas adjacentes, invasão perineural extensa, padrão sólido e linfonodos metastáticos. Margens livres não anulam essa indicação de adjuvância, porque o risco decorre do comportamento infiltrativo do carcinoma adenoide cístico e da doença nodal confirmada.
C
Certa
A alternativa C está correta porque o tumor apresenta múltiplos fatores patológicos adversos clássicos do carcinoma adenoide cístico de glândula salivar maior: comportamento infiltrativo com invasão perineural extensa, padrão sólido, doença localmente avançada por invasão de estruturas adjacentes e metástases linfonodais cervicais. Esse conjunto define alto risco de recorrência microscópica locorregional após a cirurgia. Por isso, a modalidade adjuvante indicada é radioterapia, dirigida ao leito tumoral e ao pescoço ipsilateral tratado, já que houve acometimento nodal cervical homolateral.
D
Errada
Está errada porque quimioterapia adjuvante exclusiva não é tratamento curativo pós-operatório padrão para esse cenário e não substitui o controle locorregional obtido com radioterapia. O alvo principal da adjuvância aqui é doença microscópica residual locorregional, especialmente pelo tropismo perineural e pela agressividade patológica, e a modalidade indicada para isso é radioterapia.
E
Errada
Está errada porque, embora a radioterapia esteja indicada, a adição rotineira de quimioterapia concomitante não é conduta padrão estabelecida para carcinoma adenoide cístico ressecado nesse contexto. O enunciado não traz critério que imponha quimiorradioterapia. Além disso, a suspeita radiológica pré-operatória de ruptura capsular não prevalece sobre o anatomopatológico definitivo, que não confirmou ruptura capsular.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões reais: tratar margem livre de 3 mm como se fosse indicação obrigatória de reoperação e escalar indevidamente para quimiorradioterapia com base na suspeita radiológica pré-operatória de ruptura capsular, apesar de o anatomopatológico final não a confirmar. O ponto decisivo permanece sendo o alto risco locorregional, que indica radioterapia adjuvante.
Dica para questões semelhantes
  • Em carcinoma adenoide cístico ressecado, some os fatores de alto risco locorregional: invasão perineural extensa, padrão sólido, invasão de estruturas adjacentes e linfonodos positivos pesam a favor de radioterapia pós-operatória.
  • Margem estreita não é o mesmo que margem positiva; se a margem está livre, não há reoperação automática quando o principal problema é risco microscópico infiltrativo controlado com radioterapia.
  • Quando houver linfonodos cervicais metastáticos ipsilaterais, a adjuvância não fica restrita ao leito tumoral: deve contemplar também as cadeias cervicais ipsilaterais de risco.
  • Não transfira para tumores de glândula salivar a lógica de indicar quimioterapia adjuvante exclusiva ou quimiorradioterapia concomitante de rotina; neste cenário, o padrão é radioterapia pós-operatória.

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