Paciente do sexo masculino, com 68 anos, tabagista há 35 an...

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Q4156274
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156274 Medicina
Paciente do sexo masculino, com 68 anos, tabagista há 35 anos (30 cigarros/dia), etilista crônico, apresenta disfonia progressiva há nove meses, com relato de piora nos últimos dois meses associada a odinofagia e sensação de “bolo” na garganta. Durante laringofibroscopia ambulatorial, foi evidenciada lesão vegetante em prega vocal direita, com extensão para comissura anterior e invasão superficial da prega vocal contralateral, com mobilidade preservada de ambas as pregas vocais. A comissura anterior somente foi acessível com o exame fibroscópico, sendo de difícil visibilização com telescópio, e o paciente tem um grau moderado de retrognatia. Tomografia computadorizada com contraste e cortes finos (1 mm) evidencia lesão restrita à glote, com mínima invasão de cartilagem tireoide na face interna da quilha dela, com espessamento de pregas vocais e extensão para comissura anterior. Não há evidência de linfonodomegalias cervicais ou metástases à distância.
Considerando o estadiamento TNM (8a edição) e as diretrizes atuais de tratamento, qual a conduta mais adequada para esse caso?
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: O caso é T3 pela 8ª edição do AJCC por invasão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide, com tumor ainda restrito à laringe. Como há acometimento da comissura anterior e exposição endoscópica desfavorável pela retrognatia, a cordectomia endoscópica e a radioterapia exclusiva perdem adequação; entre as opções, isso favorece a laringectomia parcial vertical frontolateral como preservação de órgão com ressecção oncológica adequada.

Tema central: Carcinoma glótico T3
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa correta é a laringectomia parcial vertical frontolateral porque o caso foi construído como tumor glótico T3 selecionado para preservação laríngea cirúrgica. A invasão mínima da face interna da quilha da cartilagem tireoide mantém o tumor como T3, não como T4a, e a mobilidade preservada mostra que ainda não há laringe fixada. Ao mesmo tempo, a comissura anterior está comprometida e a exposição endoscópica é desfavorável, o que aumenta o risco de margem inadequada por via endoscópica. Nesse contexto, a cirurgia parcial aberta permite ressecar a comissura anterior e a porção interna da cartilagem acometida com critério oncológico, preservando a laringe em vez de partir para laringectomia total.
B
Errada
Cordectomia endoscópica a laser não é a melhor opção aqui porque depende de exposição laríngea adequada e de possibilidade real de margens seguras. A base informa dois obstáculos objetivos: a comissura anterior só foi acessível ao fibroscópio e era de difícil visualização com telescópio, além de haver retrognatia moderada. Soma-se a isso a invasão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide, que torna o caso T3. Portanto, não se trata de lesão glótica inicial simples apropriada automaticamente para TLM.
C
Errada
Laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral é excessiva neste cenário. A doença está restrita à glote, sem extensão extralaríngea, sem fixação laríngea, sem linfonodomegalias cervicais e sem metástases. A base é explícita em que laringectomia total costuma ficar para tumores mais extensos, falha de preservação de órgão, invasão cartilaginosa transmural/extra-laríngea ou laringe funcionalmente inviável, o que não aparece no caso. Além disso, em glote N0, o esvaziamento cervical bilateral eletivo não é automaticamente indicado.
D
Errada
Quimiorradioterapia definitiva é uma estratégia possível de preservação de órgão em muitos T3, mas não é a mais adequada nesta questão. A base deixa claro que o enunciado foi montado com critérios clássicos que favorecem cirurgia parcial aberta: acometimento da comissura anterior, erosão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide e dificuldade técnica de exposição endoscópica. Portanto, o erro é aplicar de modo automático o paradigma de preservação não cirúrgica a todo T3 glótico, sem considerar a seleção anatômica do caso.
E
Errada
Radioterapia exclusiva é inadequada porque o caso não permanece no espectro de T1-T2 selecionados. A erosão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide muda o estadiamento para T3 pela 8ª edição do AJCC. Para esse padrão, a base afirma que radioterapia isolada é insuficiente em comparação com estratégias mais intensivas de preservação ou com cirurgia adequada. O erro da alternativa é subestadiar o peso da invasão cartilaginosa mínima.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de chamar o tumor de inicial apenas porque as pregas vocais estão móveis e há acometimento superficial contralateral. O dado decisivo, porém, é a erosão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide, que já classifica como T3, somada à comissura anterior de exposição endoscópica ruim, o que desloca a melhor conduta para cirurgia parcial aberta.
Dica para questões semelhantes
  • Em tumor glótico, invasão mínima da cortical interna da cartilagem tireoide já muda o T para T3; não dependa apenas da mobilidade cordal para estadiar.
  • Antes de marcar cordectomia endoscópica, confirme dois requisitos: boa exposição laríngea e possibilidade concreta de margens seguras, especialmente na comissura anterior.
  • Nem toda invasão de cartilagem exige laringectomia total: erosão interna sem extralaringe ainda pode caber em preservação de órgão em casos selecionados.

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