Homem de 52 anos, etilista social e não tabagista, apresenta...

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Q4156272
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156272 Medicina
Homem de 52 anos, etilista social e não tabagista, apresenta tumor em região da tonsila palatina direita com 3,2 cm de diâmetro, indolor, com evolução de dois meses. Ao exame físico, observa-se lesão exofítica em tonsila palatina direita, sem ulceração, e presença de linfonodo cervical ipsilateral de 2,5 cm, móvel, indolor. A biópsia da lesão primária revela carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. A imuno-histoquímica é positiva para p16. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética confirmam lesão restrita à amígdala palatina e presença de dois linfonodos cervicais ipsilaterais, o maior com 2,8 cm, sem sinais de ruptura capsular. PET-CT não evidencia metástases à distância.
Considerando o estadiamento TNM (8a edição) para carcinoma de orofaringe p16 positivo e as diretrizes atuais de tratamento, qual a conduta mais adequada para esse caso?
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: E

Fundamento decisivo: Carcinoma de orofaringe p16 positivo, com tumor de 3,2 cm restrito à tonsila e dois linfonodos cervicais ipsilaterais, sem metástase à distância, corresponde a cT2 cN1 cM0 pelo AJCC 8ª edição; embora seja estágio prognóstico I, a base de decisão indica quimiorradioterapia definitiva com cisplatina como melhor conduta entre as alternativas diante da doença nodal múltipla em cenário não ressecado.

Tema central: Orofaringe p16 positiva
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque a alternativa propõe cirurgia transoral com esvaziamento cervical seletivo bilateral sem haver no enunciado elemento que imponha bilateralidade cervical. Além disso, a base afirma que, à luz das diretrizes atuais e diante de doença nodal múltipla ipsilateral em tumor não ressecado, a melhor resposta entre as opções é quimiorradioterapia definitiva. O erro é tratar como obrigatória uma via cirúrgica com pescoço bilateral sem critério anatômico ou diretriz decisiva no caso.
B
Errada
Está errada porque não há critério anatômico para mandibulectomia parcial: a lesão está restrita à tonsila palatina, sem descrição de invasão mandibular ou extensão local avançada. Também não há justificativa para esvaziamento cervical radical modificado, já que os linfonodos são móveis, pequenos e sem sinais descritos de invasão de estruturas adjacentes. É supertratamento cirúrgico para a extensão anatômica informada.
C
Errada
Está errada porque, embora o AJCC 8 classifique o caso como estágio I em orofaringe p16 positiva, a base deixa claro que estágio prognóstico I não autoriza desintensificação automática. O enunciado mostra múltiplos linfonodos cervicais ipsilaterais em doença não ressecada, e esse achado sustenta quimiorradioterapia com cisplatina. Portanto, IMRT exclusiva não atende ao critério terapêutico decisivo deste cenário.
D
Certa
Está errada porque quimioterapia de indução seguida de esvaziamento cervical seletivo não corresponde ao tratamento definitivo padrão deste cenário. Essa estratégia não resolve adequadamente o tumor primário como conduta definitiva e, segundo a base, não representa a recomendação usual baseada em evidência para carcinoma de orofaringe p16 positivo locorregional sem metástase. O erro é usar indução como substituto do tratamento definitivo padrão.
E
Errada
A alternativa E está correta porque o caso é de carcinoma epidermoide de orofaringe HPV-mediado/p16 positivo, cT2 cN1 cM0 pelo AJCC 8ª edição. O ponto decisivo não é apenas o agrupamento prognóstico estágio I, mas o fato de haver doença nodal regional múltipla em um cenário de tratamento não cirúrgico. Segundo a base, isso sustenta radioterapia definitiva com cisplatina concomitante, já que a carga nodal torna inadequada a radioterapia exclusiva entre as opções apresentadas. A ausência de metástase à distância e de sinais de ruptura capsular na imagem não muda essa indicação.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões reais: aplicar o sistema de estadiamento nodal de orofaringe p16 negativa em vez do AJCC 8 específico para p16 positiva e, depois, concluir de forma errada que estágio I em p16 positivo sempre permite radioterapia isolada.
Dica para questões semelhantes
  • Em orofaringe p16 positiva, faça primeiro o TNM pelo AJCC 8 específico: T0-T2 com N0-N1 e M0 pode cair em estágio I, mesmo com múltiplos linfonodos ipsilaterais.
  • Não use o agrupamento prognóstico isoladamente para escolher tratamento; avalie a carga nodal e se a estratégia proposta é cirúrgica ou não cirúrgica.
  • Múltiplos linfonodos ipsilaterais em doença não operada afastam a lógica de radioterapia exclusiva entre opções concorrentes com quimiorradioterapia.
  • Ausência de ruptura capsular na imagem não transforma automaticamente um caso nodal múltiplo em indicação de tratamento menos intensivo.

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