Homem de 68 anos, com doença renal crônica
dialítica há sete anos, apresenta dor óssea difusa, fraqueza muscular progressiva e prurido generalizado.
Exames laboratoriais mostram: cálcio sérico: 8,9 mg/dL
(VR: 8,5 – 10,5); fósforo: 6,8 mg/dL (VR: 2,5 – 4,5); PTH:
380 pg/mL (VR: 15 – 65); fosfatase alcalina: 420 U/L
(VR: 40 – 150); 25-OH-vitamina D: 18 ng/mL (VR: 30).
A radiografia de mãos evidencia reabsorção subperiosteal em falanges, e a cintilografia com sestamibi mostra
hipercaptação difusa em topografia de paratireoides,
sem focos dominantes.
Qual o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica
inicial mais adequada, respectivamente?

Question

Homem de 68 anos, com doença renal crônica
dialítica há sete anos, apresenta dor óssea difusa, fraqueza muscular progressiva e prurido generalizado.
Exames laboratoriais mostram: cálcio sérico: 8,9 mg/dL
(VR: 8,5 – 10,5); fósforo: 6,8 mg/dL (VR: 2,5 – 4,5); PTH:
380 pg/mL (VR: 15 – 65); fosfatase alcalina: 420 U/L
(VR: 40 – 150); 25-OH-vitamina D: 18 ng/mL (VR: > 30).
A radiografia de mãos evidencia reabsorção subperiosteal em falanges, e a cintilografia com sestamibi mostra
hipercaptação difusa em topografia de paratireoides,
sem focos dominantes.
Qual o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica
inicial mais adequada, respectivamente? Alternativa A:  Hiperparatireoidismo secundário; calcimimético
(cinacalcete) e controle do fósforo sérico. Ou Alternativa B: Hiperparatireoidismo terciário; paratireoidectomia
subtotal. Ou Alternativa C:  Hiperparatireoidismo primário; paratireoidectomia
total com autoimplante. Ou Alternativa D: Carcinoma de paratireoide; paratireoidectomia em
bloco com lobectomia tireoidiana ipsilateral. Ou Alternativa E: Adenoma de paratireoide; paratireoidectomia minimamente invasiva.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A]  Hiperparatireoidismo secundário; calcimimético
(cinacalcete) e controle do fósforo sérico. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que decide a questão é o padrão fisiopatológico do hiperparatireoidismo secundário da DRC: paciente em diálise crônica, com fósforo alto, vitamina D baixa, PTH elevado, fosfatase alcalina aumentada, lesão óssea de alto remodelamento e sestamibi com hipercaptação difusa sem foco dominante, além de cálcio normal, o que aponta para hiperplasia paratireoidea secundária ainda dependente do distúrbio metabólico renal; por isso, a conduta inicial correta é clínica, com controle do fósforo e calcimimético.Tema central: Hiperparatireoidismo secundário na DRCAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque integra corretamente diagnóstico e conduta inicial. O quadro bioquímico e radiológico é típico de distúrbio mineral e ósseo da DRC com hiperparatireoidismo secundário: retenção de fósforo, deficiência de vitamina D, elevação de PTH, aumento de fosfatase alcalina e reabsorção subperiosteal por alto turnover ósseo. A cintilografia com captação difusa, sem foco dominante, favorece hiperplasia multiglandular secundária, e não adenoma único ou autonomia nodular. Como não há hipercalcemia nem evidência de autonomia, a abordagem inicial deve ser medicamentosa e metabólica, com redução da carga de fósforo e supressão do PTH com calcimimético como o cinacalcete.BErradaEstá errada porque o hiperparatireoidismo terciário exige autonomia da secreção de PTH após estímulo crônico, tipicamente com hipercalcemia. Aqui o cálcio é normal e o sestamibi mostra padrão difuso sem foco dominante, compatível com hiperplasia secundária. Além disso, a questão pede conduta inicial, e a base não traz refratariedade clínica que justifique paratireoidectomia imediata.CErradaEstá errada porque o hiperparatireoidismo primário costuma ser autônomo, frequentemente por adenoma solitário, com hipercalcemia e perfil bioquímico diferente do descrito. Neste caso, há DRC dialítica, hiperfosfatemia, vitamina D baixa e acometimento difuso das paratireoides, conjunto que define causa secundária e afasta o primário.DErradaEstá errada porque carcinoma de paratireoide costuma se manifestar como hiperparatireoidismo primário grave, com hipercalcemia importante, lesão dominante e quadro incompatível com hiperplasia difusa urêmica. O enunciado não traz massa, foco dominante nem hipercalcemia, e o contexto da DRC explica o quadro de forma suficiente.EErradaEstá errada porque adenoma de paratireoide é lesão focal, geralmente relacionada a hiperparatireoidismo primário. O sestamibi descrito mostra hipercaptação difusa sem foco dominante, favorecendo hiperplasia multiglandular secundária. Por isso, não há base para indicar paratireoidectomia minimamente invasiva dirigida a uma glândula única.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre doença óssea intensa em dialítico de longa data e hiperparatireoidismo terciário ou indicação automática de cirurgia; o dado que desfaz isso é a ausência de hipercalcemia e de foco/autonomia, com padrão difuso típico de hiperparatireoidismo secundário.Dica para questões semelhantesEm DRC dialítica, junte fósforo alto, vitamina D baixa e PTH elevado antes de pensar em etiologia primária.Reabsorção subperiosteal mostra excesso de PTH, mas não define sozinha se o quadro é primário, secundário ou terciário.No sestamibi, captação difusa sugere hiperplasia multiglandular; foco dominante sugere lesão focal.Se a pergunta trouxer conduta inicial no hiperparatireoidismo secundário da DRC, a primeira resposta é controle metabólico do fósforo e redução do PTH, reservando cirurgia para refratariedade ou autonomia.

Homem de 68 anos, com doença renal crônica dialítica há set...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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