Uma paciente de 49 anos, previamente saudável, apresenta nódulo palpável em mama esquerda durante autoexame. Ao exame físico, observa-se pequeno nódulo endurecido no quadrante superolateral da mama esquerda,
medindo cerca de 0,5 cm, móvel, sem sinais de retração
cutânea. Palpação axilar revela linfonodo único aumentado, móvel, com cerca de 1,5 cm de diâmetro. Ultrassonografia mamária confirma nódulo sólido de 0,5 x 0,6 cm
e linfonodo axilar de morfologia alterada. Biópsia core do
nódulo revela carcinoma ductal invasivo, subtipo triplo-
-negativo (receptores hormonais e HER2 negativos), com
Ki-67 elevado. Punção aspirativa do linfonodo confirma
metástase axilar. Estadiamento sistêmico (radiografia de
tórax, USG abdominal e cintilografia óssea) sem evidências de metástases à distância.
Com base nesse quadro, qual a conduta inicial mais adequada?

Question

Uma paciente de 49 anos, previamente saudável, apresenta nódulo palpável em mama esquerda durante autoexame. Ao exame físico, observa-se pequeno nódulo endurecido no quadrante superolateral da mama esquerda,
medindo cerca de 0,5 cm, móvel, sem sinais de retração
cutânea. Palpação axilar revela linfonodo único aumentado, móvel, com cerca de 1,5 cm de diâmetro. Ultrassonografia mamária confirma nódulo sólido de 0,5 x 0,6 cm
e linfonodo axilar de morfologia alterada. Biópsia core do
nódulo revela carcinoma ductal invasivo, subtipo triplo-
-negativo (receptores hormonais e HER2 negativos), com
Ki-67 elevado. Punção aspirativa do linfonodo confirma
metástase axilar. Estadiamento sistêmico (radiografia de
tórax, USG abdominal e cintilografia óssea) sem evidências de metástases à distância.
Com base nesse quadro, qual a conduta inicial mais adequada? Alternativa A: Cirurgia conservadora seguida apenas de radioterapia. Ou Alternativa B: Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. Ou Alternativa C: Quimioterapia neoadjuvante com pembrolizumabe
seguida de cirurgia.  Ou Alternativa D: Cirurgia conservadora seguida de quimioterapia adjuvante com pembrolizumabe. Ou Alternativa E: Cirurgia conservadora seguida de imunoterapia adjuvante.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Quimioterapia neoadjuvante com pembrolizumabe
seguida de cirurgia.  Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que decide a questão é o status linfonodal: no câncer de mama triplo-negativo inicial, a confirmação de metástase axilar por punção define doença clinicamente N+, e a diretriz ESMO 2023 coloca qualquer N-positivo ressecável no grupo em que a conduta inicial preferida é quimioterapia neoadjuvante associada a pembrolizumabe, seguida de cirurgia, mesmo quando o tumor mamário é muito pequeno.Tema central: TNBC N+ neoadjuvânciaAnálise das alternativasAErradaErrada. Cirurgia conservadora seguida apenas de radioterapia omite tratamento sistêmico em carcinoma invasivo triplo-negativo com metástase axilar confirmada. O problema médico aqui é que TNBC N+ é doença regional de alto risco, com risco micrometastático, e radioterapia não substitui a necessidade de terapia sistêmica.BErradaErrada. O ponto da neoadjuvância está correto, mas incompleto para o padrão atual cobrado. Na base, para TNBC inicial N+, a preferência contemporânea é quimioterapia neoadjuvante associada a pembrolizumabe. Portanto, quimioterapia neoadjuvante isolada não corresponde à melhor conduta inicial dentre as alternativas oferecidas.CCertaA alternativa C está correta porque a paciente tem carcinoma ductal invasivo triplo-negativo, Ki-67 elevado, sem metástases à distância, mas com linfonodo axilar metastático confirmado. Esse N+ desloca a decisão para tratamento sistêmico inicial. Como se trata de TNBC inicial de alto risco, a recomendação contemporânea citada na base é quimioterapia neoadjuvante com pembrolizumabe, seguida de cirurgia. O racional validado para o pembrolizumabe nesse cenário é seu uso combinado à quimioterapia na fase neoadjuvante, com sequência perioperatória, e não como imunoterapia isolada nem apenas iniciada após a cirurgia.DErradaErrada. Começar por cirurgia contraria o critério decisivo de TNBC com axila positiva, em que a neoadjuvância é preferida. Além disso, o pembrolizumabe não é introduzido apenas no pós-operatório como estratégia padrão independente; na base, ele integra o esquema com quimioterapia na fase neoadjuvante e depois pode ser continuado após a cirurgia.EErradaErrada. Imunoterapia adjuvante isolada após cirurgia conservadora não é o manejo adequado para TNBC N+ descrito. A base é explícita ao afirmar que o pembrolizumabe tem papel em combinação com quimioterapia no cenário neoadjuvante de TNBC inicial de alto risco, e não como imunoterapia isolada no pós-operatório.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de supervalorizar o tamanho subcentimétrico do tumor mamário e indicar cirurgia upfront. O dado que realmente decide a conduta é o linfonodo axilar metastático confirmado: o N+ neutraliza a falsa impressão de baixo risco pelo T pequeno.Dica para questões semelhantesEm câncer de mama inicial, não decida a conduta só pelo tamanho do tumor primário; linfonodo axilar positivo confirmado muda a estratégia.No TNBC ressecável com qualquer N-positivo, pense primeiro em tratamento sistêmico neoadjuvante.Se a questão cobrar conduta inicial em TNBC de alto risco, diferencie quimioterapia isolada do padrão atual com pembrolizumabe associado.Não transfira o uso do pembrolizumabe para imunoterapia isolada ou apenas adjuvante se a base do caso for o esquema neoadjuvante validado.

Uma paciente de 49 anos, previamente saudável, apresenta nód...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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