Uma paciente de 48 anos, com mamas de volume médio, foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ (CDIS)
grau 3 em biópsia core. O nódulo é palpável e mede 2,5
cm em seu maior eixo, sem linfonodos clinicamente suspeitos. A equipe cirúrgica optou por realizar cirurgia conservadora com radioterapia adjuvante. Qual a conduta
mais adequada em relação à avaliação axilar?

Question

Uma paciente de 48 anos, com mamas de volume médio, foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ (CDIS)
grau 3 em biópsia core. O nódulo é palpável e mede 2,5
cm em seu maior eixo, sem linfonodos clinicamente suspeitos. A equipe cirúrgica optou por realizar cirurgia conservadora com radioterapia adjuvante. Qual a conduta
mais adequada em relação à avaliação axilar? Alternativa A: Realizar biópsia do linfonodo sentinela no mesmo
ato da cirurgia conservadora. Ou Alternativa B: Não realizar nenhum procedimento axilar, pois não
há invasão histológica confirmada. Ou Alternativa C: Adiar a biópsia do linfonodo sentinela para momento
pós-operatório, se necessário. Ou Alternativa D: Substituir a cirurgia conservadora por mastectomia
total com linfonodo sentinela. Ou Alternativa E: Realizar esvaziamento axilar preventivo devido ao
risco de invasão oculta.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Realizar biópsia do linfonodo sentinela no mesmo
ato da cirurgia conservadora. Gabarito: AFundamento decisivo: CDIS puro em geral não exige avaliação axilar, mas, neste caso, a biópsia core mostrou CDIS grau 3 em lesão palpável de 2,5 cm, achados que aumentam o risco de subestimação histológica e de invasão oculta; por isso, em axila clinicamente negativa, a conduta adequada é biópsia do linfonodo sentinela no mesmo ato da cirurgia conservadora.Tema central: Avaliação axilar no CDISAnálise das alternativasACertaA alternativa correta se sustenta porque a decisão não é guiada apenas pelo rótulo de CDIS, mas pelo risco de upstaging após core biopsy. Neste caso, há três elementos que aumentam a chance de componente invasor não amostrado: nódulo palpável, tamanho de 2,5 cm e alto grau. Em paciente cN0, a forma apropriada de avaliação axilar é a biópsia do linfonodo sentinela, e fazê-la no mesmo tempo cirúrgico evita nova cirurgia caso o exame definitivo revele carcinoma invasor associado.BErradaEstá errada porque a ausência de invasão na biópsia core não exclui invasão no espécime cirúrgico definitivo. A core amostra apenas parte da lesão e pode subestimar doença invasiva, especialmente quando a lesão é palpável, maior e de alto grau. Por isso, neste cenário específico, omitir qualquer avaliação axilar ignora o risco de invasão oculta.CErradaEstá errada porque, havendo fatores que tornam justificável o estadiamento axilar, o sentinela é mais adequado no primeiro ato operatório. Adiar para depois expõe a paciente à necessidade de uma segunda cirurgia se o anatomopatológico final mostrar invasão. O erro da alternativa é tratar como equivalente uma estratégia que, neste contexto, perde a oportunidade técnica e cirúrgica do estadiamento no momento inicial.DErradaEstá errada porque nada no caso obriga trocar a cirurgia conservadora por mastectomia. A questão pergunta sobre a avaliação axilar, e a viabilidade da cirurgia conservadora já foi definida pela equipe. O fato de o sentinela poder ser indicado em certos casos de CDIS não justifica ampliar a cirurgia mamária sem critério oncológico mamário específico descrito no enunciado.EErradaEstá errada porque esvaziamento axilar preventivo não é o método adequado em paciente sem linfonodos clinicamente suspeitos. Mesmo diante de risco de invasão oculta, a conduta correta para estadiamento em axila cN0 é linfonodo sentinela, não dissecção axilar. Aqui, o erro é propor um procedimento mais mórbido sem evidência clínica de acometimento nodal.Pegadinha da questãoA banca explora a exceção à regra de que CDIS não requer abordagem axilar: quando o CDIS foi diagnosticado em core e vem acompanhado de palpabilidade, maior tamanho e alto grau, aumenta a chance de invasão oculta e a resposta deixa de ser simplesmente 'não mexer na axila'.Dica para questões semelhantesNão decida pela axila olhando só para o diagnóstico de CDIS; verifique se o caso traz sinais de possível subestimação da core biopsy.Palpabilidade, lesão maior e alto grau são achados que aumentam a chance de componente invasor oculto no CDIS.Se houver necessidade de estadiamento axilar em paciente cN0, o procedimento de escolha é linfonodo sentinela, não esvaziamento axilar.Quando o risco de upstaging já está presente no planejamento da cirurgia, prefira o sentinela no mesmo ato para evitar reoperação.

Uma paciente de 48 anos, com mamas de volume médio, foi diag...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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