A infecção se destaca como um dos maiores gatilhos para a ACLF, seguida de hemorragia digestiva secundária à hipertensão portal

O paciente cirrótico configura-se como imunodeficiente, haja vista que o sistema reticuloendotelial e síntese de proteínas da imunidade inata estão comprometidos, tornando o cirrótico um paciente mais suscetível à infecções

A ACLF é definida como a presença de duas ou mais falências orgânicas em pacientes hepatopatas crônicos ou agudos

A ACLF está associada a uma intensa resposta inflamatória sistêmica que se relaciona com o dano tecidual e falência orgânica. A inativação dos monócitos está associada a uma “paralisia imune” que pode propiciar a complicações infecciosas

O critério de avaliação da falência cerebral se dá pela presença e graduação da encefalopatia hepática

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o cisto hepático simples é a mais comum, representada por formações de conteúdo homogêneo, sem comunicação com a árvore biliar intra-hepática. o seguimento deve ser realizado anualmente na maioria dos casos

a doença hepática policística é definida como a presença de 20 ou mais cistos, podendo ocorrer isolada ou associada à doença renal policística. icterícia obstrutiva é comum, tornando-se importante fator de risco para colangite bacteriana

a doença de caroli é rara, congênita, caracterizada por dilatação segmentar ou multi-focal, nãoobstrutiva de grandes ductos biliares intrahepáticos. já a síndrome de caroli é mais comum e está associada à fibrose congênita

o cisto hidático resulta de uma zoonose causada por cestódeos. o quadro clínico é geralmente subclínico por anos, mas sintomas como perda ponderal e icterícia são frequentes. o tratamento de escolha é a antibioticoterapia com cobertura gram-negativa por 2 semanas

o abscesso piogênico é o abscesso visceral mais comum. manifestações clínicas típicas são febre, dor abdominal e calafrios. um diagnóstico diferencial importante é o abscesso amebiano, embora o tratamento com mebendazol ou albendazol por longo prazo seja capaz de tratar ambas as causas

O mecanismo de lesão pode ser dose-dependente ou dose-independente (idiossincrática). O denominador comum entre esses mecanismos é a hepatotoxicidade fármaco-induzida levando a lesão hepatocelular, lesão colestática ou mista

O diagnóstico da lesão hepática induzida por drogas é basicamente presuntivo. É necessário estabelecer se houve contato recente com a droga, se há relação temporal entre o uso da substância e o aparecimento de sintomas e/ou achados laboratoriais e exclusão de outras causas de hepatopatia

O aparecimento de encefalopatia hepática e sinais de coagulopatia ou INR >1,5 são indícios de mau prognóstico e a sua presença deve motivar consideração imediata de transplante hepático

No mecanismo de lesão predominantemente colestática, a redução dos parâmetros laboratoriais após a suspensão da droga é mais rápida comparada às lesões hepatocelulares

O uso da N-acetilcisteína é irrestrito às intoxicações por paracetamol e pode ser usada em demais casos de lesão hepática induzida por drogas nos casos de insuficiência hepática aguda, principalmente em pacientes com encefalopatia hepática graus 1 e 2

a terapia imunossupressora deve ser iniciada com droga única durante os primeiros meses após o transplante pelo risco aumentado de infecção. após o tempo mínimo de 6 meses, a terapia combinada (com 2 ou mais drogas) deve ser instituída

o nível de inibidores da calcineurina (exemplo: tacrolimus, ciclosporina) deve ser monitorizado, haja vista que níveis superiores a 15, no caso do tacrolimus, conferem maior risco de toxicidade para o paciente. alguns achados típicos da intoxicação por tacrolimus são: aumento dos níveis de creatinina, hipercalemia e tremor de extremidades

os inibidores mtor como o everolimus e sirolimus possuem efeito sinérgico com inibidores da calcineurina. possuem efeito antitumoral e também antiviral. tais drogas podem ser iniciadas logo após o transplante hepático pelo seu efeito benéfico na cicatrização

as drogas antiproliferativas como o micofenolato de mofetila, micofenolato sódico e a azatioprina fazem parte do arsenal imunossupressor após o transplante hepático. são efetivos para o uso isolado nas primeiras semanas após o transplante e são consideradas drogas seguras em pacientes com infecção por citomegalovírus

a corticoterapia pode ser iniciada ainda no intra-operatório nos casos de transplante hepático. É a droga de escolha inicial por inibir a proliferação de linfócitos B e T. Deve ser mantida por toda a vida, sendo retirada somente em casos de infecções oportunistas

uma complicação que pode ocorrer no momento do transplante é a síndrome pós-reperfusão. baseia-se no desenvolvimento de hipertermia, alcalose metabólica e hipocalemia causada pela tempestade de citocinas liberadas na corrente sanguínea do receptor após a anastomose vascular

uma complicação que pode ocorrer nos primeiros dias após o transplante é a trombose de artéria hepática. caso ocorra nos primeiros 7 dias, a conduta é retransplantar. portanto, o paciente é novamente listado e priorizado na fila de transplante por conta da gravidade do quadro

uma complicação que pode ocorrer mais tardiamente após o transplante é a estenose de via biliar. caso ocorra, a conduta é a realização de derivação bilio-digestiva, visto que a realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (cpre) é contraindicada em transplantados

uma complicação que pode ocorrer logo após o transplante é o não-funcionamento primário do enxerto. caso ocorra, os níveis de inr e bilirrubina estarão dentro da normalidade e as transaminases costumam estar > 5x o limite superior da normalidade

uma complicação que pode ocorrer nas primeiras semanas após o transplante é a infecção generalizada por citomegalovírus (cmv) em consequência da imunossupressão. caso ocorra, a imunossupressão é retirada por completo até a negativação do pcr para cmv e o tratamento de primeira linha é o aciclovir

Todos os pacientes deverão receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa

Somente os pacientes 3, 4 e 5

Somente os pacientes 2, 3, 4 e 5

Somente os pacientes 1, 3, 4 e 5

Nenhum dos pacientes acima deverá receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa

O paciente deve ser referenciado à unidade de terapia intensiva para estabilização hemodinâmica e recebimento imediato de concentrado de hemácias, pool de plaquetas e plasma fresco

O paciente deve ser referenciado para o setor de radiointervenção para realização de TIPS para diminuição da pressão portal. Após o procedimento, o paciente deve ser submetido à endoscopia digestiva alta para ligadura elástica das varizes esofágicas

O paciente deve receber antibioticoprofilaxia para peritonite bacteriana espontânea. Além disso, a solicitação de endoscopia digestiva alta é necessária, preferencialmente nas primeiras 12h da admissão, para realização de ligadura elástica das varizes esofágicas

O paciente deve receber infusão endovenosa de vasodilatador esplâncnico, como o octreotide, para diminuição da recorrência do sangramento. Além disso, a necessidade de antibioticoterapia profilática para peritonite bacteriana espontânea é necessária

Deve-se iniciar o tratamento com betabloqueador não-seletivo como propranolol ou carvedilol para profilaxia secundária de sangramento varicoso. A profilaxia para peritonite bacteriana espontânea não é necessária, afinal trata-se do primeiro episódio de HDAv

leucocitose neutrofílica, mesmo na ausência de infecção, e o aumento do volume corpuscular médio (vcm) são frequentes

a relação alt/ast é geralmente maior ou igual a 2

a biópsia hepática costuma ser exame rotineiro e é fundamental para a definição prognóstica

para o tratamento da abstinência alcoólica, a instituição de benzodiazepínico - a exemplo do lorazepam – deve ser evitada, tendo em vista a meia-vida longa desta medicação

a instituição da corticoterapia com prednisona ou prednisolona é indicada no momento do diagnóstico desta condição

1 e 4

2 e 3

1 e 3

2 e 4

1 e 5

a doença de wilson é hereditária, autossômica recessiva, na qual a excreção biliar de cobre é ineficiente levando ao seu acúmulo nos tecidos, principalmente fígado, cérebro e córneas. o gene associado à doença é o atp7b

o anel de kayser-fleischer, alteração vista ao exame realizado com lâmpada de fenda, é um exame importante no seguimento da doença de wilson. ele está presente em 95% dos pacientes com sintomas neurológicos, porém, não são patognomônicos da doença, haja vista a possibilidade de estarem presentes também em outras doenças colestáticas

a dosagem de cobre urinário diminuído conta como marcador laboratorial importante para a suspeita da doença de wilson, principalmente se associado ao achado de ceruloplasmina baixa

o hiperssinal em t2 nas regiões de núcleos da base visto no exame de ressonância magnética pode preceder os sintomas neurológicos. é um sinal característico, porém raro

alguns achados da doença envolvem a anemia hemolítica coombs negativo e fosfatase alcalina normal ou diminuída

Somente os pacientes 2 e 3

Somente os pacientes 1, 2 e 5

Somente os pacientes 3, 4 e 5

Somente os pacientes 1, 2, 3 e 4

Pacientes 1, 2, 3,4 e 5

o perfil sorológico anti-hbs positivo e anti-hbc positivo, com hbsag negativo correlaciona-se com imunidade após vacinação. nada deve ser feito após este resultado e o paciente pode ter alta ambulatorial

o perfil sorológico anti-hbc positivo e hbv-dna positivo > 2.000ui, com anti-hbs negativo correlaciona-se com infecção ativa por vírus b. o tratamento com peg-ifn é o tratamento de primeira linha no brasil

o perfil sorológico anti-hbs negativo e anti-hbc positivo, com hbsag negativo pode correlacionar-se com infecção oculta por vírus b. é necessário colher hbv-dna nestes casos

a infecção pelo vírus delta acontece somente nos casos de infecção pelo vírus da hepatite b. nos casos de superinfecção, diferentemente da coinfecção, a taxa de cronicidade é menor que 30%

a coinfecção pelo vírus da hepatite B e hepatite delta ocorre simultaneamente. O prognóstico desta condição - em comparação à superinfecção - é pior. Esta sempre deve ser tratada, independente dos níveis de AST e ALT

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quando existe positividade do anticorpo lkm, o diagnóstico provável é a hai tipo 1. tal anticorpo também é visto nas infecções por hepatite c

o anticorpo sla é marcador altamente específico para hai. a sua positividade está associada à recidiva da doença após suspensão do tratamento

a hai tipo 2 inicia-se habitualmente na infância. sua evolução geralmente é benigna e com menor gravidade em comparação à hai tipo 1

os níveis de igm conferem importância diagnóstica e principalmente prognóstica na hai

a hipergamaglobulinemia está associada a casos menos graves, constando como importante fator prognóstico na hai

Ocorre mais frequentemente em indivíduos geneticamente suscetíveis após exposição a gatilhos ambientais

A lesão típica vista na biópsia hepática - tipo obliterativa, caracterizada como colangite não supurativa com evidente fibrose periductular, é vista em somente 20% das biópsias

O acometimento isolado dos ductos biliares intra-hepáticos ocorre em cerca de 30% dos casos. Acometimento extra-hepático isolado é raro

O termo “estenose relevante” denota qualquer estenose na árvore biliar que envolva significado clínico, ou seja, sinais ou sintomas de colestase obstrutiva e/ou colangite bacteriana

A intensidade da doença inflamatória intestinal está intimamente ligada ao prognóstico da CEP

a positividade do anticorpo anti-mitocôndria é imperativo para o diagnóstico da doença

o anticorpo gp-210 está associado ao diagnóstico de cbp e, além disso, confere informação prognóstica, haja vista que sua positividade está associada a melhores desfechos

o tratamento com bezafibrato é considerado de primeira linha por ser capaz de mudar o curso da doença. em comparação ao ácido ursodesoxicólico, mostra-se superior por atuar também no prurido

os níveis de enzimas canaliculares devem estar acima de 5x o limite superior da normalidade para o diagnóstico de cbp

a importância da biópsia hepática no diagnóstico de cbp é supérflua, caso o paciente tenha positividade do anticorpo sp-100 (altamente específico) e alteração significativa de canaliculares

Retalho semicircular de Tenzel

Retalho pela técnica de Mustardé

Retalho pela técnica de Hughes

Retalho monopediculado

Retalho de Tripier

Frontal

Corrugador do supercílio

Orbicular do olhos – parte palpebral

Prócero

Nasal

discrasia sanguínea

hidrocefalia

insuficiência hepática

distúrbio hidro-eletrolítico

traumatismo crânio-encefálico