Um homem de 59 anos, diabético há 12 anos,
comparece para consulta de rotina. Faz uso de
metformina 850 mg 2x/dia e glifage XR 1.000 mg
à noite, porém relata que há 8 meses sua glicemia
tem oscilado e não está conseguindo controlar o
peso. Nega episódios de hipoglicemia. Refere
poliúria noturna e fadiga. Seu IMC é 33 kg/m².
Exames atuais:
• Glicemia de jejum: 162 mg/dL.
• HbA1c: 8,5%.
• TFG estimada: 68 mL/min.
• Microalbuminúria: 35 mg/g.
PA: 134/84 mmHg.Perfil lipídico sem alterações significativas.Ele nega doenças cardiovasculares conhecidas,
mas tem irmão com IAM aos 52 anos.
Considerando a terapia atual, o perfil metabólico e
os novos objetivos das diretrizes, assinale qual é
o próximo passo mais indicado no tratamento
farmacológico deste paciente.

Question

Um homem de 59 anos, diabético há 12 anos, 
comparece para consulta de rotina. Faz uso de 
metformina 850 mg 2x/dia e glifage XR 1.000 mg 
à noite, porém relata que há 8 meses sua glicemia 
tem oscilado e não está conseguindo controlar o 
peso. Nega episódios de hipoglicemia. Refere 
poliúria noturna e fadiga. Seu IMC é 33 kg/m². 
Exames atuais: 
• Glicemia de jejum: 162 mg/dL. 
• HbA1c: 8,5%. 
• TFG estimada: 68 mL/min. 
• Microalbuminúria: 35 mg/g. 
PA: 134/84 mmHg.Perfil lipídico sem alterações significativas.Ele nega doenças cardiovasculares conhecidas, 
mas tem irmão com IAM aos 52 anos. 
Considerando a terapia atual, o perfil metabólico e 
os novos objetivos das diretrizes, assinale qual é 
o próximo passo mais indicado no tratamento 
farmacológico deste paciente.  Alternativa A: Associar um inibidor de SGLT2.  Ou Alternativa B: Iniciar 
sulfonilureia 
para 
melhorar 
rapidamente o controle glicêmico.  Ou Alternativa C: Iniciar insulina NPH noturna como segundo 
fármaco de escolha.  Ou Alternativa D: Iniciar pioglitazona como adjuvante ao uso 
de metformina.  Ou Alternativa E: Aumentar a dose de metformina para 3 
g/dia antes de introduzir outro agente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Associar um inibidor de SGLT2.  Gabarito: AFundamento decisivo: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – Ed. 2024, capítulo "Avaliação e tratamento da doença renal do diabetes", Recomendação R5: "R5 – Em pacientes com TFGe maior ou igual a 60 mL/min/1,73m² e RAC maior ou igual a 30 mg/g, a terapia inicial com inibidores do SGLT2 É RECOMENDADA, independentemente da HbA1c." No caso, a TFGe é de 68 mL/min/1,73m² e a microalbuminúria é de 35 mg/g, preenchendo o critério para SGLT2i.Tema central: SGLT2 na DRD inicialAnálise das alternativasACertaA alternativa A coincide exatamente com o critério objetivo da diretriz oficial setorial vigente: DM2 com TFGe maior ou igual a 60 e RAC maior ou igual a 30 mg/g. O paciente tem TFGe de 68 e microalbuminúria de 35 mg/g, além de controle glicêmico inadequado. Nesse cenário, a recomendação R5 indica terapia inicial com inibidor de SGLT2 independentemente da HbA1c. A base ainda informa que a metformina deve ser mantida em associação ao SGLT2i para melhora adicional do controle glicêmico, o que reforça que o próximo passo é associar esse agente, e não substituí-lo por outra estratégia.BErradaEstá errada porque sulfonilureia atua apenas como opção de redução glicêmica, mas a diretriz utilizada na questão estabelece prioridade terapêutica específica para o perfil renal descrito: RAC maior ou igual a 30 mg/g e TFGe maior ou igual a 60. Como há recomendação expressa de SGLT2i independentemente da HbA1c, a elevação da HbA1c para 8,5% não desloca a escolha para sulfonilureia como próximo passo mais indicado.CErradaEstá errada porque a base informa que a insulina pode ser considerada para melhora do controle glicêmico, mas isso não a torna a opção prioritária neste caso. O paciente preenche critério expresso da Recomendação R5 para terapia inicial com inibidor de SGLT2; portanto, a regra prioritária específica prevalece sobre a possibilidade subsidiária de considerar insulina.DErradaEstá errada porque pioglitazona não corresponde à recomendação prioritária da diretriz para DM2 com doença renal do diabetes inicial, caracterizada aqui por albuminúria de 35 mg/g e TFGe preservada. O fundamento decisivo da questão é a preferência por estratégia com benefício cardiorrenal nesse contexto, e a alternativa não se enquadra nessa recomendação específica.EErradaEstá errada porque a base decisória não sustenta que a resposta adequada seja apenas majorar a metformina. Ao contrário, a diretriz de apoio indica metformina em associação ao SGLT2i para melhora adicional do controle glicêmico. Além disso, a própria base registra que não se deve eliminar a alternativa exclusivamente pela dose de 3 g/dia; o erro juridicamente relevante é propor aumento isolado da metformina em vez da associação recomendada ao SGLT2i.Pegadinha da questãoA banca explorou a tendência de escolher a intensificação apenas pela HbA1c de 8,5% e ignorar o dado decisivo do caso: microalbuminúria de 35 mg/g com TFGe de 68, que já ativa a recomendação específica de SGLT2i independentemente da HbA1c.Dica para questões semelhantesQuando houver DM2 com albuminúria maior ou igual a 30 mg/g e TFGe maior ou igual a 60, verifique primeiro se a diretriz aplicável já impõe preferência por SGLT2i independentemente da HbA1c.Não trate ausência de doença cardiovascular estabelecida como impeditivo para SGLT2i se o próprio caso já preenche critério renal suficiente.Se a base indicar manutenção da metformina em associação, elimine alternativas que proponham apenas aumentar metformina sem acrescentar o agente prioritário.Diferencie opção possível de opção prioritária: insulina pode ser considerada, mas isso não supera recomendação específica mais forte para o perfil descrito.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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