Homem de 37 anos chegou à emergência com história de dor e a...
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Q4039376
Medicina
Homem de 37 anos chegou à emergência com história de dor e aumento do perímetro abdominal no
seu primeiro episódio de ascite. Tabagista e etilista. Negou uso de drogas ilícitas ou emagrecimento
recente. A paracentese demonstrou líquido turvo, com proteína total = 3,9g/dL, albumina = 2,3g/dL,
hemácias = 500/Ul, leucócitos = 1.000/mm³, 80% de células mononucleares, adenosina deaminase55UI/L, coloração pelo Gram e culturas (-). No sangue, a proteína = 6,0g/dL e albumina = 3,0g/dL. Os
resultados de exames mais compatíveis com o provável diagnóstico do quadro serão:
Gabarito comentado
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: O líquido ascítico apresenta SAAG baixo (3,0 - 2,3 = 0,7 g/dL), proteína elevada, predomínio mononuclear e ADA de 55 UI/L, padrão compatível com tuberculose peritoneal e incompatível com ascite portal/cirrótica; por isso, a alternativa correta é a que traz achados compatíveis com tuberculose, como gama-interferon positivo e granuloma em biópsia de peritônio.
Tema central: Ascite por tuberculose peritoneal
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A é a única coerente com o diagnóstico provável de tuberculose peritoneal. O enunciado descreve ascite inflamatória/peritoneal, não portal: SAAG baixo, proteína total alta, predomínio linfomononuclear e ADA elevada no líquido ascítico. Nesse contexto, achados complementares compatíveis incluem teste imunológico relacionado à tuberculose positivo e biópsia peritoneal com granuloma. O ponto mais robusto da alternativa é a histologia peritoneal compatível; o gama-interferon positivo é compatível com a hipótese, embora não comprove isoladamente doença ativa.
B
Errada
Tempo de protrombina alargado e plaquetopenia apontam para hepatopatia crônica com hipertensão portal, mas essa etiologia é contrariada pela análise do líquido ascítico. Na ascite portal/cirrótica, o padrão esperado é SAAG alto; aqui o SAAG é 0,7 g/dL, além de haver proteína elevada e predomínio mononuclear, perfil mais compatível com acometimento peritoneal inflamatório, especialmente tuberculose. O etilismo é a pegadinha, mas não supera o padrão do líquido.
C
Errada
Hipertrofia de septo interventricular e gamopatia monoclonal sugerem doenças infiltrativas ou hematológicas, mas não explicam de forma principal uma ascite com SAAG baixo, proteína elevada, predomínio mononuclear e ADA alta. Falta nexo fisiopatológico com o padrão clássico de tuberculose peritoneal descrito no caso. A alternativa não confronta o dado decisivo do enunciado, que é a composição do líquido ascítico.
D
Errada
Ascite pancreática pode ter proteína elevada, mas o conjunto do caso aponta para tuberculose peritoneal porque há ADA elevada e predomínio mononuclear. Além disso, a alternativa traz inconsistência técnica: elastase fecal aumentada não é o achado típico de insuficiência pancreática crônica, em que tende a estar reduzida. Em etiologia pancreática, um dado laboratorial mais útil seria amilase ascítica elevada, o que não foi apresentado.
Pegadinha da questão
A banca tenta induzir o candidato a ancorar no etilismo e marcar cirrose/ascite portal, mas o líquido ascítico derruba essa hipótese: SAAG baixo, proteína alta, predomínio mononuclear e ADA elevada favorecem tuberculose peritoneal.
Dica para questões semelhantes
- Calcule primeiro o SAAG: valor menor que 1,1 g/dL direciona para causa peritoneal e afasta hipertensão portal como mecanismo principal.
- Em ascite inflamatória, predomínio mononuclear e ADA elevada sustentam tuberculose peritoneal; predomínio neutrofílico apontaria para outro perfil infeccioso.
- Não descarte tuberculose peritoneal por Gram e cultura do líquido negativos quando o padrão global do líquido for típico.
- Quando a hipótese for tuberculose peritoneal, procure confirmação compatível em biópsia peritoneal com granuloma e testes imunológicos como apoio, sem tratar teste isolado como prova única de doença ativa.
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