Mulher de 33 anos, com diagnóstico definitivo de lúpus erite...
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Q4039370
Medicina
Mulher de 33 anos, com diagnóstico definitivo de lúpus eritematoso sistêmico e história pregressa de
nefrite lúpica, procurou atendimento médico por adinamia, fraqueza e sonolência diurna. Ao exame físico,
apresentava estrias violáceas, giba e fácies em “lua cheia”, (PA) = 120x80mmHg deitada e 90x60mmHg
em pé. O laboratório mostrou hemoglobina = 10g/dL, leucócitos = 12.000/mm³, com 8% de bastões,
glicemia = 60mg/dL, creatinina = 1,6mg/dL, sódio = 130mEq/L e potássio = 4,0mEq/L. Considerando o
diagnóstico mais provável, a melhor conduta é:
Gabarito comentado
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: O caso aponta para insuficiência adrenal secundária por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em paciente com sinais de uso crônico prévio de glicocorticoide. As estrias violáceas, a giba e a fácies em lua cheia sugerem hipercortisolismo exógeno prévio, e a adinamia, a hipotensão ortostática, a hipoglicemia e a hiponatremia indicam deficiência de cortisol; por isso, a conduta inicial é hidrocortisona parenteral associada a cristaloides.
Tema central: Insuficiência adrenal secundária
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A trata exatamente a síndrome apresentada. O enunciado sugere exposição crônica prévia a corticoide pelo contexto de LES com nefrite lúpica e pelos sinais cushingoides. Agora, a paciente mostra repercussão clínica e laboratorial de deficiência de cortisol: fraqueza, sonolência, hipotensão postural, glicemia de 60 mg/dL e sódio de 130 mEq/L. Nessa apresentação sintomática, a prioridade é repor glicocorticoide com hidrocortisona e restaurar a volemia com cristaloides. Além disso, o potássio normal favorece forma secundária, na qual a aldosterona tende a estar preservada, reforçando que o problema central é a falta de cortisol.
B
Errada
Ciclofosfamida não trata insuficiência adrenal. Ela poderia ter papel em manifestação grave específica de atividade lúpica, como nefrite proliferativa ativa, mas o enunciado não traz dados que sustentem essa hipótese como causa do quadro atual: não há descrição de atividade renal inflamatória, nem elementos que expliquem hipoglicemia, hipotensão postural e hiponatremia por atividade do LES. O problema dominante é deficiência de cortisol, que exige hidrocortisona.
C
Errada
Fludrocortisona isoladamente é inadequada porque não corrige a deficiência glicocorticoide, que é o mecanismo central do quadro e a explicação para hipoglicemia, astenia e parte da hipotensão. O potássio normal ainda favorece insuficiência adrenal secundária, em que a secreção de aldosterona tende a estar preservada, o que enfraquece ainda mais a escolha de mineralocorticoide como eixo do tratamento inicial. Anticoagulação também está errada porque não há qualquer dado de trombose ou síndrome antifosfolípide no enunciado.
D
Errada
Fludrocortisona novamente falha por não repor o glicocorticoide necessário no quadro apresentado. Antibioticoterapia também não se sustenta: leucocitose discreta com 8% de bastões, isoladamente, não documenta infecção, e a base afirma que não há foco infeccioso descrito. Em paciente possivelmente exposta a corticoide, alterações hematológicas podem ocorrer sem infecção bacteriana comprovada. A conduta imediata deve ser dirigida à insuficiência adrenal sintomática.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre sinais cushingoides e excesso atual de cortisol. Aqui, esses achados não apontam para hipercortisolismo a ser combatido; eles funcionam como pista de uso crônico prévio de corticoide e, portanto, de risco de insuficiência adrenal por supressão do eixo.
Dica para questões semelhantes
- Em paciente com sinais de uso crônico de corticoide, pense em supressão do eixo HHA se surgirem hipotensão postural, hipoglicemia, hiponatremia e astenia.
- Potássio normal favorece insuficiência adrenal secundária e ajuda a lembrar que o problema principal é deficiência de cortisol, não falta isolada de mineralocorticoide.
- Na insuficiência adrenal sintomática, a conduta inicial é hidrocortisona parenteral com reposição volêmica por cristaloides.
- Não ancore no antecedente de LES, infecção ou trombose sem achados atuais que sustentem imunossupressão, antibiótico ou anticoagulação.
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