Homem de 76 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca ...
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Q4039366
Medicina
Homem de 76 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada por
amiloidose por transtirretina (ATTR), procurou a emergência queixando-se de oligúria, piora do edema
periférico e dispneia aos pequenos esforços. Na admissão, verificaram-se PA = 90x60mmHg e FC =
68bpm. Ao exame, apresentou-se acordado e orientado, com extremidades aquecidas, edema de
membros inferiores 3+/4+, ascite, hepatomegalia e turgência jugular patológica. A ausculta cardíaca foi
normal, exceto por hipofonese de bulhas, e a ausculta respiratória evidenciou estertores crepitantes em
ambas as bases pulmonares. Os exames laboratoriais de admissão evidenciaram creatinina = 2,5mg/dL
e ureia = 110mg/dL, e o exame de urina demonstrou fração de excreção de sódio = 0,4%. A fisiopatologia
mais provável da doença renal e a conduta inicial mais adequada, respectivamente, são:
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: O caso descreve insuficiência cardíaca agudamente descompensada com congestão sistêmica e pulmonar importante, extremidades aquecidas e sem sinais de hipoperfusão periférica. Nesse contexto, a disfunção renal é mais provavelmente por congestão venosa renal na síndrome cardiorrenal, e a conduta inicial é descongestão com diurético de alça, como furosemida.
Tema central: síndrome cardiorrenal congestiva
Análise das alternativas
A
Errada
Lesão tubular não é o mecanismo mais sustentado pelo caso. A FENa de 0,4% favorece avididez tubular por sódio em contexto funcional/cardiorrenal, e o exame físico aponta congestão sistêmica importante como determinante da piora renal. Além disso, não foram descritos critérios clássicos de hemodiálise emergencial, como hipercalemia grave, acidose refratária, edema agudo de pulmão refratário, uremia complicada ou anúria refratária.
B
Certa
A alternativa B está correta porque o quadro mostra sobrecarga volêmica sistêmica e pulmonar com oligúria em paciente sem sinais clínicos de choque ou hipoperfusão periférica. Na insuficiência cardíaca descompensada, a congestão venosa renal reduz o gradiente de filtração glomerular e piora creatinina e ureia mesmo sem necrose tubular. A FENa de 0,4% é compatível com retenção renal de sódio nesse estado cardiorrenal funcional e não obriga diagnóstico de hipovolemia. Por isso, a medida inicial adequada é remover congestão com furosemida.
C
Errada
Hipovolemia é incompatível com o exame físico: edema 3+/4+, ascite, hepatomegalia, turgência jugular patológica e estertores bibasais caracterizam hipervolemia/congestão. A FENa baixa, isoladamente, não prova depleção volêmica na insuficiência cardíaca congesta. Hidratação venosa nesse cenário tenderia a piorar a congestão pulmonar e sistêmica.
D
Errada
Dobutamina como conduta inicial exigiria evidência de baixo débito com hipoperfusão, isto é, perfil clínico "frio" ou choque. O enunciado traz extremidades aquecidas, paciente acordado e orientado, sem descrição de sinais de hipoperfusão periférica. PA de 90x60 mmHg isoladamente não define choque cardiogênico nem torna o baixo débito o mecanismo renal predominante.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre FENa < 1% e hipovolemia verdadeira. Neste caso, a FENa baixa apenas mostra retenção renal de sódio em síndrome cardiorrenal; o exame físico é que define o paciente como congesto, não desidratado.
Dica para questões semelhantes
- Antes de interpretar creatinina ou FENa, classifique o perfil clínico: sinais de congestão definem paciente "úmido"; extremidades aquecidas afastam hipoperfusão periférica franca.
- Em insuficiência cardíaca descompensada, FENa baixa não diferencia sozinha hipovolemia de síndrome cardiorrenal congestiva; ela precisa ser integrada ao exame físico.
- Creatinina elevada em paciente claramente congesto não exclui diurese; muitas vezes a descongestão é justamente a medida inicial para tratar a piora renal funcional.
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