Rapaz de 19 anos compareceu à emergência com queixa de febre...
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Q4039359
Medicina
Rapaz de 19 anos compareceu à emergência com queixa de febre sem sinais de localização. Está
em tratamento quimioterápico para seminoma testicular com bleomicina, etoposídeo e cisplatina, tendo
realizado a primeira dose de quimioterapia há seis dias. Refere dor bucal ocasionando dificuldade de se
alimentar e beber água. Ao exame físico, não apresentou alterações, exceto por importante mucosite
oral. PA = 90x60mmHg e frequência cardíaca (FC) = 102bpm. Os exames laboratoriais evidenciaram
hemoglobina = 7,8g/dL, leucócitos = 1400células/mm³ com 55% de neutrófilos, plaquetas = 45mil/mm³,
creatinina = 1,5mg/dL, ureia = 55mg/dL, sódio = 128mEq/L e potássio = 3,5mEq/L. Paciente informou que
não gostaria de ficar internado e que tem fácil acesso ao hospital. O local mais adequado para tratamento
e o esquema antibiótico que deve ser adotado, respectivamente, nesse caso, são:
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Gabarito: A
Fundamento decisivo: Febre no 6º dia após quimioterapia mielossupressora, com neutropenia presente ou iminente, mucosite oral importante com dificuldade de ingestão, PA 90x60 mmHg, taquicardia e discreta repercussão renal configuram neutropenia febril de alto risco, o que exige internação e antibiótico intravenoso antipseudomonas; cefepime em monoterapia é a opção adequada, sem indicação rotineira de vancomicina.
Tema central: Neutropenia febril
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A está correta porque o caso é de neutropenia febril de maior risco após quimioterapia citotóxica. O dado decisivo não é apenas a febre, mas a combinação de contexto de nadir pós-quimioterapia com instabilidade clínica limítrofe, mucosite oral importante com incapacidade de manter hidratação/ingesta e disfunção renal discreta, o que exclui manejo domiciliar. Nessa situação, a recomendação convergente das diretrizes é internação e início de betalactâmico intravenoso com cobertura antipseudomonas. Entre as opções dadas, cefepime isolado preenche esse papel. A vancomicina não é obrigatória de rotina na apresentação inicial sem gatilho específico para cobertura de Gram-positivo resistente.
B
Errada
Está errada por dois motivos independentes. Primeiro, o paciente não é elegível para tratamento domiciliar, porque não é de baixo risco: tem hipotensão limítrofe, taquicardia, mucosite importante com dificuldade de beber água e alteração renal/desidratação. Segundo, ciprofloxacina isolada não é esquema empírico oral padrão adequado para neutropenia febril nesse contexto; a base destaca que fluoroquinolona isolada é insuficiente.
C
Errada
A internação está correta, mas a associação rotineira de vancomicina ao cefepime está errada. As diretrizes citadas na base são explícitas: vancomicina não deve ser adicionada empiricamente de rotina no início da neutropenia febril, salvo indicações específicas. O enunciado não traz infecção relacionada a cateter, lesão cutânea/partes moles, pneumonia documentada, suspeita definida de Gram-positivo resistente ou outra indicação obrigatória. Mucosite isolada, neste caso, não impõe vancomicina.
D
Errada
O erro está no local de tratamento. A combinação amoxicilina-clavulanato com ciprofloxacina pode ser reconhecida como esquema oral de manejo ambulatorial em pacientes selecionados de baixo risco, mas este paciente não preenche esses critérios: há instabilidade clínica limítrofe, dificuldade de ingestão oral por mucosite e repercussão renal. Portanto, mesmo que o esquema exista em outro contexto, ele é inadequado aqui.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões reais: usar o valor momentâneo de neutrófilos para minimizar o risco, ignorando o 6º dia pós-quimioterapia com nadir iminente, e achar que mucosite importante exige vancomicina automaticamente. O critério decisivo foi a estratificação de alto risco, não a preferência do paciente nem a presença isolada de mucosite.
Dica para questões semelhantes
- Em febre após quimioterapia mielossupressora, não decida só pelo ANC do momento; considere neutropenia iminente e o quadro clínico global.
- Manejo ambulatorial só cabe em paciente de baixo risco, estável, sem hipotensão, sem disfunção orgânica e com capacidade de manter medicação e hidratação por via oral.
- Na neutropenia febril de alto risco, procure primeiro um betalactâmico IV antipseudomonas; vancomicina só entra se houver indicação específica, não por rotina.
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