Paciente de 36 anos, nulípara, com desejo de gestar, foi diagnosticada com câncer de endométrio
após histeroscopia para polipectomia. O resultado anatomopatológico foi carcinoma endometrioide
de baixo grau, com margens livres, sem sinal de invasão miometrial. Foi submetida à Ressonância
Magnética da pelve, que também não identificou invasão miometrial. Qual a recomendação de
tratamento?

Question

Paciente de 36 anos, nulípara, com desejo de gestar, foi diagnosticada com câncer de endométrio
após histeroscopia para polipectomia. O resultado anatomopatológico foi carcinoma endometrioide
de baixo grau, com margens livres, sem sinal de invasão miometrial. Foi submetida à Ressonância
Magnética da pelve, que também não identificou invasão miometrial. Qual a recomendação de
tratamento? Alternativa A: Histerectomia total, mantendo os ovários. Ou Alternativa B: Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral sem linfadenectomia. Ou Alternativa C: Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral associada a linfadenectomia pélvica e paraaórtica. Ou Alternativa D: Após orientar riscos, oferecer terapia com progestina e adiamento do estadiamento cirúrgico
até a conclusão da prole. Ou Alternativa E: Quimioterapia neoadjuvante com histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral associada a
linfadenectomia pélvica e para-aórtica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Após orientar riscos, oferecer terapia com progestina e adiamento do estadiamento cirúrgico
até a conclusão da prole. Gabarito: DFundamento decisivo: A diretriz ESGO/ESHRE/ESGE 2023 admite preservação de fertilidade em carcinoma endometrioide grau 1, estágio IA, sem invasão miometrial, após seleção e aconselhamento adequados; como o enunciado traz paciente jovem, nulípara, com desejo gestacional, tumor endometrioide de baixo grau e ausência de invasão miometrial tanto no anatomopatológico quanto na RM, a consequência correta é oferecer progestina com seguimento rigoroso e adiar a cirurgia/estadiamento definitivo até após a prole.Tema central: Preservação de fertilidadeAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque histerectomia remove o útero e elimina a possibilidade de gestação própria, justamente no cenário em que a paciente preenche critérios para preservação de fertilidade. Além disso, se a escolha fosse cirurgia oncológica definitiva, a alternativa ainda não representa o padrão cirúrgico clássico descrito na base. A confusão aqui é achar que preservar ovários equivale a preservar fertilidade; sem útero, não há preservação reprodutiva.BErradaEstá errada porque propõe tratamento cirúrgico definitivo em paciente que, pelos achados do enunciado, é candidata a manejo conservador. O ponto decisivo não é discutir se essa cirurgia pode fazer parte do tratamento padrão do câncer de endométrio, e sim reconhecer que, em carcinoma endometrioide grau 1 sem invasão miometrial e com desejo gestacional, a cirurgia pode ser postergada em favor de progestina com seguimento rigoroso.CErradaEstá errada por dois motivos médicos concretos: elimina a fertilidade e ainda acrescenta linfadenectomia pélvica e para-aórtica em um cenário descrito como de baixo risco, sem invasão miometrial e sem evidência de doença extrauterina. Pela base, trata-se de doença endometrioide grau 1 restrita ao endométrio, situação em que essa ampliação do estadiamento é excessiva e não corresponde à recomendação para paciente selecionada para preservação de fertilidade.DCertaA alternativa D corresponde à exceção oncológica formalmente aceita para câncer de endométrio de baixo risco: histologia endometrioide, baixo grau e doença restrita ao endométrio, sem invasão miometrial documentada. Nessa situação, embora a cirurgia seja o tratamento padrão do câncer de endométrio, a diretriz citada na base permite manejo conservador com progestina em pacientes com desejo reprodutivo, desde que haja orientação sobre riscos, possibilidade de falha ou recorrência e necessidade de vigilância histológica rigorosa. A histeroscopia/polipectomia prévia com margens livres não define cura definitiva, mas é compatível com a estratégia conservadora quando o restante do perfil é de baixo risco.EErradaEstá errada porque quimioterapia neoadjuvante não tem indicação no quadro apresentado: carcinoma endometrioide inicial, de baixo grau e sem invasão miometrial. Neoadjuvância pressupõe contexto de doença mais avançada, extrauterina ou biologicamente mais agressiva, o que não aparece na base. Aqui a proposta é desproporcional ao estágio presumido e ignora a opção conservadora validada por diretriz.Pegadinha da questãoA banca explora a oposição entre o tratamento padrão do câncer de endométrio, que é cirúrgico, e a exceção formal de preservação de fertilidade. O dado que desbloqueia essa exceção é a combinação de desejo reprodutivo com carcinoma endometrioide de baixo grau sem invasão miometrial; margens livres na polipectomia não significam cura definitiva, e preservação ovariana não substitui preservação uterina.Dica para questões semelhantesAntes de marcar cirurgia padrão, procure se o caso preenche os critérios de preservação de fertilidade: histologia endometrioide, baixo grau, doença restrita ao endométrio e desejo gestacional.Use a ausência de invasão miometrial na RM e no anatomopatológico como critério-chave para enquadrar doença de baixo risco elegível para manejo conservador.Não confunda preservação ovariana com preservação de fertilidade; para manter chance de gestação própria, o útero precisa ser preservado.Mesmo quando houve ressecção histeroscópica/polipectomia com margens livres, a decisão continua sendo oncológica: isso não dispensa estratégia complementar nem seguimento rigoroso.

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Gabarito comentado

Gabarito: D

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