Tema central: lombalgia inflamatória em adulto jovem com sacroiliíte bilateral e rigidez matinal prolongada, quadro típico de espondiloartrite axial radiográfica (Espondilite Anquilosante – EA).

Alternativa correta: D – Espondilite anquilosante; mudanças estruturais radiográficas na avaliação inicial.

Justificativa: O conjunto de sinais indica dor lombar inflamatória (início gradual, melhora com exercício, rigidez matinal longa) e a radiografia evidenciou sacroiliíte bilateral, o que classifica EA (ASAS/ACR/EULAR). Em EA, a presença de danos estruturais já na avaliação inicial (p.ex., sacroiliíte avançada, sindesmófitos) é fator de pior prognóstico, pois prediz maior progressão radiográfica e perda funcional ao longo do tempo. Evidências em diretrizes ASAS-EULAR (2022), UpToDate e Harrison corroboram que sindesmófitos iniciais, PCR elevada e tabagismo se associam a pior evolução.

Como identificar na prova: Pense em EA quando houver idade <40 anos, início insidioso, melhora com exercício, dor noturna e sacroiliíte na imagem. A sacroiliíte bilateral praticamente fecha o diagnóstico de forma clássica.

Análise das alternativas incorretas:

A – Artrite psoriásica; dactilite. A dactilite é manifestação típica de artrite psoriásica, mas o caso não descreve psoríase, onicopatia ou lesões cutâneas. Embora a AP possa ter sacroiliíte, o fenótipo clássico aqui é de EA. Além disso, dactilite é marcador de gravidade articular periférica, não o principal preditor de pior evolução axial.

B – Espondiloartropatia indiferenciada; sexo masculino. A presença de sacroiliíte radiográfica retira o diagnóstico de “indiferenciada” e enquadra como EA. Embora sexo masculino se associe a maior progressão em axSpA, a alternativa erra o diagnóstico e não apresenta o fator prognóstico mais robusto frente aos achados (as mudanças estruturais já presentes).

C – Artrite reumatoide; idade jovem no início. AR geralmente cursa com poliartrite periférica simétrica (mãos/punhos), fator reumatoide/anti-CCP positivos; sacroiliíte e lombalgia inflamatória não são típicos. Em AR, piores prognósticos incluem soropositividade, erosões iniciais e alta atividade, não “idade jovem”.

Achados e exames que reforçam EA: HLA-B27 frequentemente positivo; PCR/VHS elevados em atividade; radiografia com sacroiliíte; se RX normal e suspeita alta, RM (STIR) detecta edema ósseo. Testes como Schober modificado e FABER auxiliam no exame físico.

Conduta (resumo): Fisioterapia e AINEs como primeira linha; falha terapêutica: anti-TNF ou anti-IL-17 segundo ASAS-EULAR 2022.

Referências: ASAS-EULAR 2022 Recommendations for axSpA; UpToDate – Clinical manifestations and diagnosis of axial spondyloarthritis; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: D

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