Homem, 50 anos, com história de hipertensão (tratado
com betabloqueador) e obesidade (sem tratamento específico), foi submetido a uma cirurgia de artroplastia total
de joelho direito há 5 dias. Relata dor e inchaço na perna
direita desde ontem, associados a leve dificuldade respiratória. Ele nega antecedentes de eventos tromboembólicos. Durante o exame físico, observam-se edema na perna direita, empastamento da panturrilha e pulsos arteriais
palpáveis. O curativo da cirurgia do joelho está limpo.
Ao exame pulmonar, murmúrios vesiculares presentes,
sem ruídos adventícios. O paciente está utilizando meias
elásticas de suave compressão até a coxa e mobilização precoce foi incentivada, porém não foi seguida. Está
em uso de enoxaparina 40 mg por via subcutânea por
dia. Saturação de oxigênio está em 94% em ar ambiente,
frequência cardíaca é de 64 bpm e a respiratória é de
19 inspirações por minuto.
Considerando o exposto, assinale a alternativa que
indica a melhor conduta para esse paciente.

Question

Homem, 50 anos, com história de hipertensão (tratado
com betabloqueador) e obesidade (sem tratamento específico), foi submetido a uma cirurgia de artroplastia total
de joelho direito há 5 dias. Relata dor e inchaço na perna
direita desde ontem, associados a leve dificuldade respiratória. Ele nega antecedentes de eventos tromboembólicos. Durante o exame físico, observam-se edema na perna direita, empastamento da panturrilha e pulsos arteriais
palpáveis. O curativo da cirurgia do joelho está limpo.
Ao exame pulmonar, murmúrios vesiculares presentes,
sem ruídos adventícios. O paciente está utilizando meias
elásticas de suave compressão até a coxa e mobilização precoce foi incentivada, porém não foi seguida. Está
em uso de enoxaparina 40 mg por via subcutânea por
dia. Saturação de oxigênio está em 94% em ar ambiente,
frequência cardíaca é de 64 bpm e a respiratória é de
19 inspirações por minuto.
Considerando o exposto, assinale a alternativa que
indica a melhor conduta para esse paciente. Alternativa A: Aumentar o grau de compressão de meias elásticas
(para moderada compressão) e observar. Ou Alternativa B: Solicitar mensuração do D-dímero no sangue.  Ou Alternativa C: Solicitar ultrassonografia com Doppler do sistema
venoso do membro inferior direito. Ou Alternativa D: Implantar filtro de veia cava inferior, por acesso
femoral ou jugular.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Solicitar ultrassonografia com Doppler do sistema
venoso do membro inferior direito. Gabarito: CFundamento decisivo: Paciente no 5º dia de pós-operatório de artroplastia total de joelho, com dor e edema unilateral em perna direita e empastamento de panturrilha, em contexto de alto risco para TEV; diante de suspeita clínica de TVP sintomática, o exame inicial indicado é a ultrassonografia venosa com Doppler/compressão do membro acometido. Nessa situação, o D-dímero tem baixa utilidade no pós-operatório recente e o filtro de veia cava não é primeira conduta.Tema central: TVP pós-operatóriaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque aumenta uma medida de profilaxia mecânica sem investigar uma suspeita clínica já estabelecida de TVP sintomática. Em paciente com alto risco tromboembólico e sinais venosos unilaterais típicos, conduta expectante posterga o diagnóstico de um evento potencialmente relevante. Meia elástica não substitui confirmação diagnóstica nem trata trombose suspeita.BErradaEstá errada porque o D-dímero tem baixa utilidade no pós-operatório recente. Cirurgia e inflamação tecidual elevam esse exame independentemente de TVP, reduzindo sua especificidade. Além disso, o caso não é de baixa probabilidade clínica: há cirurgia ortopédica recente, obesidade, menor mobilização e síndrome clínica compatível com TVP. Nesse cenário, o próximo passo é exame de imagem, não triagem com D-dímero.CCertaA alternativa C está correta porque o quadro descrito é compatível com TVP de membro inferior no pós-operatório ortopédico de alto risco. O exame inicial adequado para confirmar essa hipótese em membro sintomático é a ultrassonografia venosa com Doppler/compressão do membro inferior direito. Os achados de edema unilateral, dor e empastamento de panturrilha sustentam investigação por imagem imediata. Pulsos arteriais palpáveis não afastam TVP, porque o problema é venoso. O uso de enoxaparina em dose profilática apenas reduz risco, sem excluir evento tromboembólico.DErradaEstá errada porque filtro de veia cava inferior não é medida diagnóstica nem primeira conduta diante de suspeita de TVP. Trata-se de intervenção invasiva reservada a situações específicas, como TEV com contraindicação absoluta à anticoagulação ou recorrência embólica apesar de anticoagulação adequada. O enunciado não descreve contraindicação à anticoagulação nem recorrência sob tratamento terapêutico, e sequer há diagnóstico confirmado.Pegadinha da questãoA banca explora a tentação de pedir D-dímero sempre que se pensa em TEV ou de desvalorizar a hipótese porque o paciente já estava em profilaxia; no pós-operatório ortopédico recente, com quadro clínico típico, o critério decisivo é que a suspeita de TVP sintomática deve ir direto para ultrassonografia venosa com Doppler.Dica para questões semelhantesEm membro inferior sintomático após cirurgia recente, pense primeiro em probabilidade clínica e escolha exame de imagem para TVP.Não use D-dímero como principal exame de exclusão em pós-operatório recente, porque a cirurgia reduz sua utilidade diagnóstica.Profilaxia farmacológica reduz risco, mas não elimina TVP; sinais clínicos típicos continuam exigindo investigação.Filtro de veia cava não entra como primeira medida na suspeita inicial; procure indicação formal antes de considerá-lo.

Homem, 50 anos, com história de hipertensão (tratado com be...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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