Mulher, 42 anos, sem comorbidades. Sangramento genital há 3 meses, evoluindo com perda urinária insensível há 1 mês com necessidade de uso de 4 fraldas
por dia. Chega ao pronto-socorro em regular estado
geral e confusa. Ao exame físico: descorada, fralda
está com sangue e coágulos, sem urina. Exames laboratoriais: Hb 10,8 g/dL, Cr 5,6 mg/dL, ureia 138 mg/dL,
K 6,2 mmol/mL, Na 124 mmol/mL, Bic 13 mmol/mL.
Tomografia computadorizada de abdome com uretero-hidronefrose bilateral até o nível do ureter distal, massa
pélvica centrada em colo uterino de 8 cm com invasão
de bexiga, ureteres e vagina. Após estabilização clínica e
correção dos distúrbios metabólicos, a equipe de urologia
foi acionada.
A conduta urológica para esta paciente é:

Question

Mulher, 42 anos, sem comorbidades. Sangramento genital há 3 meses, evoluindo com perda urinária insensível há 1 mês com necessidade de uso de 4 fraldas
por dia. Chega ao pronto-socorro em regular estado
geral e confusa. Ao exame físico: descorada, fralda
está com sangue e coágulos, sem urina. Exames laboratoriais: Hb 10,8 g/dL, Cr 5,6 mg/dL, ureia 138 mg/dL,
K 6,2 mmol/mL, Na 124 mmol/mL, Bic 13 mmol/mL.
Tomografia computadorizada de abdome com uretero-hidronefrose bilateral até o nível do ureter distal, massa
pélvica centrada em colo uterino de 8 cm com invasão
de bexiga, ureteres e vagina. Após estabilização clínica e
correção dos distúrbios metabólicos, a equipe de urologia
foi acionada.
A conduta urológica para esta paciente é: Alternativa A: ureterostomia cutânea. Ou Alternativa B: confecção de conduto ileal. Ou Alternativa C: cistostomia suprapúbica. Ou Alternativa D: nefrostomia bilateral.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] nefrostomia bilateral. Gabarito: DFundamento decisivo: Na obstrução ureteral bilateral distal por tumor pélvico invasivo, com uretero-hidronefrose bilateral e insuficiência renal pós-renal, a descompressão deve ser feita por derivação do trato urinário superior; a conduta indicada é nefrostomia bilateral.Tema central: Obstrução urinária malignaAnálise das alternativasAErradaUreterostomia cutânea não é a conduta inicial adequada na obstrução maligna aguda descrita. Ela não resolve diretamente a obstrução ureteral distal bilateral, enquanto o problema aqui é descompressão urgente do trato alto, alcançada de forma mais factível com nefrostomia.BErradaConduto ileal é derivação urinária cirúrgica de maior porte e não resolve a urgência metabólica da insuficiência renal obstrutiva com a mesma rapidez e simplicidade da drenagem percutânea do trato urinário superior. Neste cenário de neoplasia pélvica avançada com invasão extensa, a prioridade é descompressão imediata dos rins, não reconstrução ou derivação complexa.CErradaCistostomia suprapúbica drena a bexiga, mas a obstrução responsável pela hidronefrose e pela insuficiência renal está acima dela, nos ureteres distais invadidos pelo tumor. Portanto, não alivia a pressão retrógrada no sistema coletor, não corrige a uretero-hidronefrose bilateral e não trata o mecanismo da insuficiência renal pós-renal.DCertaA nefrostomia bilateral descomprime diretamente ambos os sistemas coletores renais, que é exatamente o que esta paciente precisa diante de obstrução ureteral distal bilateral por tumor pélvico invasivo. O quadro laboratorial com azotemia, hiperpotassemia e acidose é compatível com insuficiência renal pós-renal por obstrução bilateral, cuja reversão depende de descompressão do sistema obstruído. Como ureteres distais e bexiga estão comprometidos pela neoplasia, a drenagem deve contornar a via urinária distal, e a nefrostomia é a medida clássica, rápida e eficaz nesse contexto.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de associar invasão vesical ou perda urinária a problema vesical baixo e escolher cistostomia, mas o achado decisivo é a obstrução ureteral distal bilateral com hidronefrose e azotemia; a perda urinária pode coexistir com fístula ou escape tumoral sem afastar obstrução alta importante.Dica para questões semelhantesLocalize primeiro o nível da obstrução: se a lesão está nos ureteres distais com hidronefrose bilateral, derivação vesical baixa não resolve.Em insuficiência renal pós-renal por obstrução maligna bilateral, a prioridade é descompressão rápida do trato urinário superior.Não confunda derivação urinária definitiva ou reconstrutiva com a medida inicial necessária em emergência obstrutiva oncológica.

Mulher, 42 anos, sem comorbidades. Sangramento genital há 3 ...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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