Mulher, 52 anos de idade, foi submetida à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para tratamento de
coledocolitíase. Tem como antecedente cirúrgico a realização de colecistectomia 3 meses atrás. Após CPRE, paciente
relatou dor epigástrica. Sem febre ou calafrios.
Exames laboratoriais:
• Hemoglobina: 12.9 g/dL.
• Leucócitos: 9.900/mm3.• Plaquetas 210/mm3.
• Glicose: 89 mg/dL.
• Tomografia evidencia pequenas bolhas de gás próximas ao duodeno, no retroperitônio.
Nesse caso, qual é a melhor conduta?

Question

Mulher, 52 anos de idade, foi submetida à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para tratamento de
coledocolitíase. Tem como antecedente cirúrgico a realização de colecistectomia 3 meses atrás. Após CPRE, paciente
relatou dor epigástrica. Sem febre ou calafrios.
Exames laboratoriais:
•  Hemoglobina: 12.9 g/dL.
•  Leucócitos: 9.900/mm3.•  Plaquetas 210/mm3.
•  Glicose: 89 mg/dL.
•  Tomografia evidencia pequenas bolhas de gás próximas ao duodeno, no retroperitônio.
Nesse caso, qual é a melhor conduta? Alternativa A: Indicar laparotomia exploradora para rafia de lesão. Ou Alternativa B: Indicar laparotomia com exclusão duodenal.  Ou Alternativa C: Indicar prótese duodenal endoscópica. Ou Alternativa D: Indicar controle dos sintomas e observação.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Indicar controle dos sintomas e observação. Gabarito: DFundamento decisivo: Pequenas bolhas de gás retroperitoneal próximas ao duodeno após CPRE, em paciente sem febre, sem calafrios, sem leucocitose importante, sem instabilidade e sem peritonite, sugerem perfuração retroperitoneal contida; nesse cenário, a indicação é manejo conservador.Tema central: Perfuração retroperitoneal contida pós-CPREAnálise das alternativasAErradaIncorreta. Laparotomia exploradora com rafia pressupõe indicação de correção cirúrgica imediata por perfuração com repercussão clínica relevante. Isso não se sustenta aqui, porque o enunciado mostra paciente estável, sem peritonite, sem sepse e com tomografia limitada a pequenas bolhas de gás no retroperitônio, padrão compatível com lesão pequena e contida após CPRE. Operar apenas pela presença de pneumoretroperitônio, sem os critérios clínicos de gravidade, contraria o critério de conduta aplicável.BErradaIncorreta. Exclusão duodenal é abordagem cirúrgica mais agressiva, reservada a lesões duodenais maiores ou complexas, com contaminação importante, perfuração extensa ou falha do manejo conservador. Nada disso foi descrito. Há desproporção entre a agressividade da operação e a gravidade do quadro clínico-radiológico apresentado.CErradaIncorreta. Prótese duodenal endoscópica não é a conduta padrão para pequenas bolhas de gás retroperitoneal após CPRE em paciente estável. O enunciado não descreve defeito luminal amplo, obstrução ou outra indicação técnica clara de vedação endoscópica adicional. O critério médico decisivo é que, em lesão presumidamente mínima e contida, sem deterioração clínica, a conduta inicial é conservadora.DCertaA alternativa D está correta porque o enunciado descreve um quadro estável, com achado tomográfico limitado ao retroperitônio e sem sinais sistêmicos de gravidade. Nessa situação, a perfuração é pequena e contida, e a melhor conduta inicial é controle dos sintomas e observação, sem necessidade de cirurgia imediata.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre qualquer gás retroperitoneal após CPRE e indicação automática de cirurgia. O ponto real é que o local do ar e a estabilidade clínica importam mais do que a simples presença de gás.Dica para questões semelhantesEm complicação pós-CPRE, diferencie perfuração livre de perfuração retroperitoneal contida pelo padrão clínico e pela tomografia.Não indique cirurgia apenas porque há ar; procure peritonite, sepse, instabilidade ou extravasamento importante para definir necessidade operatória.Pequenas bolhas de gás periduodenais no retroperitônio, em paciente estável e sem resposta inflamatória sistêmica relevante, favorecem manejo conservador inicial.

Mulher, 52 anos de idade, foi submetida à colangiopancreatog...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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