Homem, 22 anos, foi vítima de colisão moto versus poste
em alta velocidade há 15 minutos. Estava de capacete e
nega perda de consciência. Trazido ao serviço de emergência pelos bombeiros, em prancha rígida e colar cervical. A avaliação inicial está descrita a seguir:
A: Via aérea pérvia, com colar cervical.
B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação
96% ar ambiente.
C: PA = 70 x 40 mmHg, FC = 130 bpm, FAST +.
D: Glasgow 15, PIFR, sem déficit motor ou sensitivo.
E: Pelve instável, toque retal com fezes em dedo de luva,
sem sangue.
Realizada expansão volêmica com 1 litro de cristaloide
aquecido e fixação da pelve com lençol, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos de entrada.
A conduta imediata a ser realizada é:

Question

Homem, 22 anos, foi vítima de colisão moto versus poste
em alta velocidade há 15 minutos. Estava de capacete e
nega perda de consciência. Trazido ao serviço de emergência pelos bombeiros, em prancha rígida e colar cervical. A avaliação inicial está descrita a seguir:
A: Via aérea pérvia, com colar cervical.
B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação
96% ar ambiente.
C: PA = 70 x 40 mmHg, FC = 130 bpm, FAST +.
D: Glasgow 15, PIFR, sem déficit motor ou sensitivo.
E: Pelve instável, toque retal com fezes em dedo de luva,
sem sangue.
Realizada expansão volêmica com 1 litro de cristaloide
aquecido e fixação da pelve com lençol, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos de entrada.
A conduta imediata a ser realizada é: Alternativa A: laparotomia exploradora supraumbilical e tamponamento pélvico pré-peritoneal sem comunicação entre
os dois acessos. Ou Alternativa B: laparotomia exploradora xifo-púbica com tamponamento da pelve com compressas e controle de sangramento intra-abdominal. Ou Alternativa C: arteriografia com embolização do sangramento
pélvico e abdominal. Ou Alternativa D: abertura de protocolo de transfusão maciça e monitorização em UTI.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] laparotomia exploradora supraumbilical e tamponamento pélvico pré-peritoneal sem comunicação entre
os dois acessos. Gabarito: AFundamento decisivo: No politrauma com choque hemorrágico refratário às medidas iniciais, FAST positivo e pelve instável, há indicação de controle imediato das duas possíveis fontes de sangramento: laparotomia de urgência para o hemoperitônio provável e tamponamento pélvico pré-peritoneal/extraperitoneal para a hemorragia pélvica, sem comunicação entre os acessos.Tema central: Controle hemorrágico no traumaAnálise das alternativasACertaA alternativa correta é a única que resolve, de forma imediata, as duas fontes hemorrágicas sugeridas pelo caso: abdome, pelo FAST positivo em paciente instável, e pelve, pela fratura pélvica instável com choque persistente após cristaloide aquecido e contenção com lençol. O ponto técnico que sustenta a resposta é que o tamponamento pélvico deve ser pré-peritoneal/extraperitoneal e sem comunicação com a cavidade abdominal, porque abrir essa comunicação reduz a pressão de tamponamento do hematoma retroperitoneal e piora o controle do sangramento pélvico.BErradaErra na técnica de controle da hemorragia pélvica. Embora reconheça a necessidade de laparotomia e de tamponamento, propõe tamponar a pelve pela mesma laparotomia xifo-púbica, comunicando cavidade peritoneal e espaço pélvico. Isso contraria o princípio decisivo do caso: o tamponamento pélvico eficaz deve ser pré-peritoneal/extraperitoneal, justamente para preservar o efeito hemostático no retroperitônio.CErradaErra por atrasar o controle cirúrgico obrigatório. Em paciente com choque profundo, refratário, e FAST positivo, a prioridade é laparotomia imediata; arteriografia com embolização não controla prontamente o hemoperitônio e não é a melhor conduta inicial isolada nesse cenário. Além disso, a embolização é mais útil como adjuvante ou em contexto selecionado, especialmente para componente arterial pélvico.DErradaErra por oferecer suporte sem controle do foco hemorrágico. Protocolo de transfusão maciça pode ser necessário em paralelo no manejo real, mas monitorização em UTI não substitui hemostasia imediata. No choque hemorrágico traumático, ressuscitação sem controle definitivo da hemorragia é insuficiente e tecnicamente inadequada como conduta principal.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que a fratura pélvica instável permite priorizar apenas embolização e esquecer que o FAST positivo em instável exige laparotomia imediata; e confundir tamponamento pélvico adequado com simplesmente colocar compressas na pelve pela via intraperitoneal.Dica para questões semelhantesFAST positivo em traumatizado hemodinamicamente instável aponta para laparotomia imediata, sem postergar para métodos mais demorados.Se houver fratura pélvica instável com choque persistente, pense em fonte hemorrágica pélvica associada e necessidade de controle hemostático da pelve.Tamponamento pélvico eficaz, quando indicado, é pré-peritoneal/extraperitoneal; comunicar a pelve com a cavidade abdominal compromete a hemostasia.Medidas de suporte, inclusive transfusão maciça, não substituem a conduta principal quando a questão pede controle imediato da hemorragia.

Homem, 22 anos, foi vítima de colisão moto versus poste em ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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