Mulher, 62 anos, previamente hígida, assintomática.
Realizou endoscopia digestiva alta de rastreamento que evidenciou em transição esôfago gástrica lesão tumoral plana com 30 mm de extensão no seu
maior eixo, associada à esofagite erosiva distal (grau A
de Los Angeles) e hérnia hiatal. A biópsia revelou adenocarcinoma invasivo, de padrão tubular. Realizou
ecoendoscopia que evidenciou uma lesão uT1N0Mx (M3)
e PET-CT sem evidências de doença à distância. Foi
indicada dissecção endoscópica submucosa que revelou
denocarcinoma bem diferenciado de 20 mm em área de
displasia de alto grau, com invasão angiolinfática e margens livres.
A conduta indicada nesse momento é:

Question

Mulher, 62 anos, previamente hígida, assintomática.
Realizou endoscopia digestiva alta de rastreamento que evidenciou em transição esôfago gástrica lesão tumoral plana com 30 mm de extensão no seu
maior eixo, associada à esofagite erosiva distal (grau A
de Los Angeles) e hérnia hiatal. A biópsia revelou adenocarcinoma invasivo, de padrão tubular. Realizou
ecoendoscopia que evidenciou uma lesão uT1N0Mx (M3)
e PET-CT sem evidências de doença à distância. Foi
indicada dissecção endoscópica submucosa que revelou
denocarcinoma bem diferenciado de 20 mm em área de
displasia de alto grau, com invasão angiolinfática e margens livres.
A conduta indicada nesse momento é: Alternativa A: radioterapia. Ou Alternativa B: seguimento endoscópico anual. Ou Alternativa C: esofagectomia trans-hiatal com linfadenectomia.  Ou Alternativa D: hiatoplastia com fundoplicatura.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] esofagectomia trans-hiatal com linfadenectomia.  Gabarito: CFundamento decisivo: Após ESD, o anatomopatológico final definiu não curatividade por invasão angiolinfática, achado que eleva o risco de metástase linfonodal oculta e torna necessária abordagem cirúrgica com linfadenectomia.Tema central: ESD não curativaAnálise das alternativasAErradaRadioterapia isolada não é a estratégia padrão neste cenário. O problema criado pela invasão angiolinfática é o risco de doença linfonodal residual após uma ESD não curativa, e a conduta oncológica indicada na paciente operável é tratamento cirúrgico com abordagem linfonodal. Escolher radioterapia isolada confundiria este caso com contextos de doença mais avançada ou de inoperabilidade, o que não é o quadro apresentado.BErradaSeguimento endoscópico anual só caberia se a ressecção endoscópica tivesse sido curativa. Aqui não foi, porque margens livres garantem apenas ressecção local completa, mas não excluem metástase linfonodal microscópica quando há invasão angiolinfática. Endoscopia de vigilância avalia lúmen e recidiva local, porém não resolve nem substitui o tratamento do risco nodal residual.CCertaA alternativa C está correta porque, embora a ressecção tenha margens livres e a lesão seja superficial, a invasão angiolinfática é critério histológico de alto risco e exclui a curatividade endoscópica. Nesse cenário, a vigilância isolada não trata possível doença linfonodal microscópica, e a conduta indicada em paciente operável é esofagectomia com linfadenectomia.DErradaHiatoplastia com fundoplicatura é procedimento para refluxo e hérnia hiatal, sem finalidade oncológica para adenocarcinoma invasivo. Os achados de esofagite grau A e hérnia hiatal são acessórios e não mudam a prioridade terapêutica. O ponto central é a neoplasia com fator histológico de alto risco, que exige tratamento oncológico com linfadenectomia, não cirurgia funcional antirrefluxo.Pegadinha da questãoA banca mistura achados que sugerem doença superficial, margens livres e bom grau de diferenciação para induzir vigilância, mas o dado que realmente define a conduta é a invasão angiolinfática na peça, que torna a ESD não curativa. Esofagite e hérnia hiatal são distratores.Dica para questões semelhantesApós ressecção endoscópica de neoplasia esofagogástrica precoce, a decisão final depende do anatomopatológico da peça, não apenas do estadiamento prévio.Margem livre resolve controle local, mas não afasta doença linfonodal microscópica quando existe invasão linfovascular.Se houver critério histológico de não curatividade endoscópica em paciente operável, pense em ressecção oncológica com linfadenectomia.Não deixe achados de refluxo, hérnia hiatal ou outros dados acessórios competirem com o critério oncológico decisivo.

Mulher, 62 anos, previamente hígida, assintomática. Realizo...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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