Tema central: interpretação de derrame pleural exsudativo. Exsudatos resultam de inflamação/lesão da pleura (↑permeabilidade capilar) e são definidos pelos critérios de Light (relação proteína pleural/sérica >0,5; LDH pleural/sérico >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior sérico). Nessa situação, as etiologias prováveis são infecção, neoplasia e doenças inflamatórias/autoimunes (Harrison’s; UpToDate; Light RW, Pleural Diseases).

Alternativa correta: A – Mixedema (hipotireoidismo)

Justificativa: O hipotireoidismo costuma produzir derrame pleural transudativo (mecanismo hemodinâmico/oncótico), geralmente pequeno e bilateral. Embora raramente possa haver exsudato, não é uma causa típica/provável de exsudato quando comparada a infecção, neoplasia ou autoimunidade. Assim, diante de um exsudato, mixedema não é etiologia provável (Harrison’s; UpToDate: Pleural effusion in adults).

Análise das alternativas incorretas:

B – Pancreatite: Causa clássica de exsudato, usualmente à esquerda, com amilase pleural elevada (frequentemente > acima do limite sérico; em fístula pancreatopleural pode ser >1000 U/L). Mecanismo: inflamação enzimática da pleura/mediastino. Conduta: tratar pancreatite; em fístula, considerar CPRE com esfincterotomia/stent e octreotídeo (UpToDate; BTS Pleural Disease Guideline).

C – Mesotelioma: Neoplasia pleural que cursa com derrame exsudativo, muitas vezes volumoso e hemorrágico, citologia nem sempre diagnóstica (pode requerer biópsia pleural guiada por TC ou toracoscopia). Fortemente associado ao asbesto. Logo, é etiologia provável de exsudato (Harrison’s; ATS Statement on MPM).

D – Síndrome de Sjögren: Doença autoimune que pode causar pleurite com derrame exsudativo linfocítico, às vezes com complemento baixo, de forma análoga a outras conectivopatias (SLE/AR). Menos comum que em SLE/AR, mas é causa possível de exsudato (UpToDate: Pulmonary manifestations of Sjögren).

Estratégia para a prova: Viu “exsudato”? Priorize infecção (pneumonia/TB), neoplasia (inclui mesotelioma), TEP, pancreatite, pós-cirurgia e conectivopatias. Descarte causas transudativas típicas (ICC, cirrose, mixedema, síndrome nefrótica, urinotórax). Cuidado com a pegadinha: algumas condições raramente “fogem à regra”, mas a pergunta pede a não provável.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; Light RW. Pleural Diseases; UpToDate (Evaluation of pleural effusion; Pleural effusion in adults; Malignant pleural mesothelioma; Pancreatitis-related pleural effusion); BTS Pleural Disease Guideline.

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