Tema central: criança onco-hematológica com neutropenia febril evoluindo com sepse grave/choque séptico e insuficiência respiratória aguda. Exige abordagem ABC rápida: via aérea, oxigenação/ventilação, perfusão, antibiótico precoce e vasopressor.

Raciocínio diagnóstico: hipotensão (72/35), taquicardia, hipoxemia grave (Sat 81% apesar de máscara não reinalante), rebaixamento do nível de consciência, sinais de infecção em cateter e trombocitopenia (petéquias). TEC de 0,5 s sugere choque distributivo hiperdinâmico (quente). Trata-se de infecção grave provável relacionada a cateter em neutropênica, com IRA e choque séptico.

Por que a alternativa C está correta:

- Via aérea/ventilação: Hipoxemia refratária e Glasgow baixo impõem intubação orotraqueal imediata. A ventilação com pressão positiva em FiO2 100% para sequência rápida é adequada. Quetamina preserva tônus simpático e estabilidade hemodinâmica; rocurônio é bloqueador neuromuscular seguro. (SSC 2020 pediátrico; PALS/AHA 2020)

- Circulação: Já recebeu 40 mL/kg; persiste hipotensa → iniciar vasopressor. Em fenótipo hiperdinâmico, a noradrenalina é o fármaco de escolha. (SSC 2020)

- Infecção: Antibioticoterapia de amplo espectro na 1ª hora, após coleta de culturas (sem atrasar). Cobrir Gram-negativos incluindo Pseudomonas (ex.: cefepime/piperacilina-tazobactam) e associar cobertura para Gram-positivos (vancomicina) pela suspeita de infecção de cateter. (UpToDate; IDSA neutropenia febril)

Por que as demais estão incorretas:

A) Alto fluxo nasal é insuficiente em hipoxemia grave com rebaixamento de consciência; propõe mais bolus (já 40 mL/kg), aumentando risco de sobrecarga; não inicia vasopressor. Sequência não condiz com choque refratário.

B) Classifica como hipodinâmico e usa adrenalina, mas mantém apenas alto fluxo, sem controle definitivo de via aérea. Em provável fenótipo quente, noradrenalina é preferível.

D) Propõe VNI apesar de rebaixamento (contraindicação relativa) e usa succinilcolina (risco de hiperpotassemia) e etomidato (supressão adrenal, pior desfecho em sepse). Não é a estratégia mais segura.

E) Sedação com midazolam/fentanil em choque pode agravar hipotensão. Remoção imediata do cateter não precede estabilização hemodinâmica; indicada se infecção do túnel/bolsa, bacteremia persistente/instabilidade apesar de tratamento. Prioridade é ressuscitar e iniciar antibiótico.

Pegadinhas e estratégias:

• Sat 81% + rebaixamento → intubação imediata; HFNC/VNI não bastam.
• Após 40–60 mL/kg sem resposta, evite mais bolus e inicie vasopressor precoce.
• Fenótipo quente: noradrenalina; frio: adrenalina.
• Antibiótico na 1ª hora, culturas antes se possível, sem atraso.

Referências: Surviving Sepsis Campaign 2020 (pediátrico); AHA PALS 2020; UpToDate: Febrile neutropenia in children; IDSA Guidelines for Neutropenic Fever; Nelson Textbook of Pediatrics.

Gabarito: C

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