Tema central da questão: O cenário aborda o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 em paciente com insuficiência renal crônica avançada. O ponto-chave é reconhecer quando a metformina se torna contraindicada e qual é a alternativa terapêutica mais segura segundo as diretrizes.

Justificativa da alternativa correta (D):

A paciente possui TFG = 28,6 mL/min/1,73 m² (menor que 30), além de valores elevados de HbA1c (9,2%) e glicemia, demonstrando necessidade de mudança no tratamento. Segundo o PCDT do Ministério da Saúde para DM2:

“A metformina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal (TFG menor que 30 mL/min/1,73 m²)...” (p. 21)

Além disso, em TFG ≤30, está indicado suspender a metformina e iniciar insulinoterapia, preferencialmente com insulina basal (como insulina glargina), já que sua depuração não depende da função renal. O controlo glicêmico deve ser feito com monitorização capilar frequente (dextros) para ajuste adequado da dose e prevenção de eventos adversos.

Crítica das alternativas incorretas:

A) Manter a metformina é errado devido ao elevado risco de acidose láctica com TFG <30.
B) Gliclazida (sulfonilureia) pode causar hipoglicemia grave em insuficiência renal avançada. Além disso, suspender a metformina é correto, mas a gliclazida não é a droga de escolha nessa situação.
C) Contraindicado aumentar a metformina quando TFG <30, risco de acidose láctica.
E) Associações de sulfonilureia com dose aumentada de metformina reforçam o erro, pois ambas as drogas são impróprias para TFG tão baixa, aumentando o risco de complicações graves.

Estratégias para prova:

Fique atento: insuficiência renal significativa (TFG <30) impede o uso de metformina e sulfonilureias. Prefira insulina, principalmente insulina basal.

Base científica:

Citado no UpToDate e no Harrison’s Principles of Internal Medicine: Uso de metformina é contraindicado em pacientes com TFG <30, priorizando insulina em tais governos.

Resumo: Em DM2 com TFG <30, suspenda metformina e inicie insulinoterapia. Monitorização glicêmica capilar é fundamental.

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Suspender a metformina e iniciar insulina glargina antes de deitar, acompanhando com dextros para o controle adequado.