Tema central: Estenose hipertrófica de piloro (EHP) em lactente com vômitos não biliosos. Os vômitos persistentes levam à alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com depleção volêmica e, frequentemente, acidúria paradoxal (urina ácida apesar de alcalose).

Alternativa correta: E — A perda de H+ e Cl− pelo vômito de conteúdo gástrico (HCl) remove ácido do organismo e depleta cloro, gerando alcalose metabólica. A hipovolemia ativa a aldosterona, aumentando a secreção renal de K+ e H+ para reter Na+, o que mantém a alcalose e produz hipocalemia. Além disso, a alcalose desloca K+ para o meio intracelular, agravando a queda sérica. Esse é o padrão clássico em EHP. (Nelson Textbook of Pediatrics; UpToDate; SBP)

Por que as demais estão incorretas?

A — “Hipocalemia ocorre exclusivamente por perda urinária de K+.” Incorreta. É multifatorial: perdas renais por aldosteronismo, deslocamento intracelular pela alcalose e, em menor grau, perdas gastrintestinais. Não é “exclusivamente” urinária.

B — “Alcalose está associada a aumento na excreção renal de bicarbonato.” Incorreta. Na EHP há depleção de cloro e volume, o que reduz a excreção de HCO3− (alcalose por contração). O rim reabsorve bicarbonato para manter eletroneutralidade na falta de Cl−.

C — “Hiperpotassemia e acidose metabólica confirmam o diagnóstico.” Incorreta. O típico é hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica. Acidose com hipercalemia não é o padrão da EHP.

D — “Tratamento cirúrgico não deve ser postergado para correção dos distúrbios.” Incorreta. A piloromiotomia (Ramstedt) é eletiva após estabilização. Deve-se corrigir volemia e eletrólitos antes para reduzir risco anestésico. (UpToDate; AAP/SBP)

Diagnóstico e conduta prática

- Clínica: vômitos pós-prandiais não biliosos, perda ponderal, fome imediata, ondas peristálticas gástricas; “azeitona pilórica” pode ser palpável.

- Laboratório: alcalose metabólica, hipocloremia, hipocalemia; possível acidúria paradoxal.

- Imagem: USG com espessura do músculo pilórico ≥3–4 mm e comprimento ≥14–17 mm (“sinal do alvo”).

- Pré-operatório: hidratação com SF 0,9% (bolus se choque; depois manutenção) e KCl após diurese, visando Cl− > 100 mEq/L, K+ > 3–3,5 mEq/L, HCO3− < 30 mEq/L e diurese adequada.

- Definitivo: piloromiotomia quando compensado.

Pegadinhas de prova: confundir com obstrução intestinal baixa (que daria vômito bilioso); achar que alcalose aumenta bicarbonatúria (na EHP a falta de cloro impede isso); indicar cirurgia imediata sem estabilização.

Fontes: Nelson Textbook of Pediatrics; UpToDate (Hypertrophic pyloric stenosis); Diretrizes/Manuais SBP.

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