Tema central:
O foco da questão é a identificação da causa de Injúria Renal Aguda (IRA) em paciente idoso, com histórico de artrite reumatoide e uso de anticoagulante (warfarina), associada a eosinofilia e elevação da creatinina.

Justificativa da alternativa correta – D) Doença renal ateroembólica:
Pacientes idosos, com comorbidades vasculares e em uso de anticoagulantes, apresentam risco aumentado de microêmbolos de colesterol, especialmente após manipulação vascular ou uso de drogas que alteram a coagulação, como a warfarina.
A doença renal ateroembólica (DRAE) é caracterizada pela obstrução das pequenas artérias renais por êmbolos de colesterol, liberados de placas ateroscleróticas. A referência ao aumento da eosinofilia (12%) reforça esse diagnóstico, visto que a eosinofilia é um achado clássico laboratorial da DRAE (Revista da Associação Médica Brasileira).
Segundo o “Projeto Diretrizes” da Associação Médica Brasileira, a DRAE associa-se a manifestações renais subagudas ou agudas em idosos, muitas vezes assintomáticos, podendo haver anemia discreta e proteinúria leve, como visto na relação proteína/creatinina urinária: 0,35 g/g.

Análise das alternativas incorretas:

A) Nefrite túbulo intersticial: Embora possa causar IRA com eosinofilia, normalmente há história de uso recente de fármacos como antibióticos ou anti-inflamatórios, além de sintomas como febre, exantema e disúria, ausentes neste caso.

B) Necrose tubular aguda: Não há relato de episódios hipotensivos, uso de nefrotóxicos ou sepse, principais fatores precipitantes desta condição. O padrão laboratorial e a clínica também são incompatíveis.

C) Injúria renal pré-renal: O paciente está assintomático, sem sinais de hipovolemia, desidratação ou redução do débito cardíaco, além de apresentar proteinúria, o que não é comum na IRA pré-renal isolada.

E) Glomerulonefrite secundária à Artrite Reumatoide: A glomerulonefrite por artrite reumatoide é rara e costuma cursar com proteinúria em níveis nefróticos e alterações do complemento, não observadas aqui (C3 e C4 discretamente baixos, mas sem alterações clínicas relevantes).

Estratégias e pegadinhas:
Ao analisar questões sobre IRA, sempre identifique alterações laboratoriais sugestivas (ex: eosinofilia) e fatores de risco (idade, uso de anticoagulante, placa aterosclerótica). O detalhamento laboratorial e ausência de sintomas clássicos rejeitam causas infecciosas ou autoimunes agudas.

Resumo – Evidências:
A DRAE deve ser pensada em pacientes idosos, vasculares, usando anticoagulantes e com eosinofilia em contexto de disfunção renal de instalação subaguda ou aguda.
Como referem textos referência, “a presença de eosinofilia em IRA no idoso sob anticoagulação recomenda avaliação para doença ateroembólica” (Projeto Diretrizes AMB/CFM).

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A causa da Injúria Renal Aguda neste paciente é a doença renal ateromatosa. A doença renal ateromatosa é uma complicação da aterosclerose que afeta as artérias renais e pode levar à insuficiência renal crônica. Os sintomas incluem hipertensão arterial, anemia, proteinúria e insuficiência renal. O paciente apresenta creatinina elevada, o que indica uma disfunção renal aguda, bem como baixos níveis de C4, que podem indicar uma doença autoimune subjacente. No entanto, a presença de ateromatose renal é o fator mais provável para a injúria renal aguda neste caso.