Comentário do Professor – Clínica Médica / Nefrolitíase

Tema central: O caso clínico descreve um paciente do sexo masculino, previamente saudável, apresentando dor lombar intensa, em cólica, irradiando para a região genital e com hematúria, compatível com cólica nefrética por provável nefrolitíase (cálculo renal).

Justificativa da alternativa correta (A):

O exame de escolha para diagnóstico de cólica renal aguda nas emergências é a tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve sem contraste, pois apresenta alta sensibilidade e especificidade na detecção de cálculos urinários e eventuais complicações. Segundo o documento "Primeiras Diretrizes Clínicas":

“O diagnóstico inicial de nefrolitíase usualmente é realizado por radiografia simples e pela ultrassonografia (US) para a avaliação do trato urinário superior e, atualmente tem-se empregado a tomografia computadorizada (TC) sem contraste em pacientes na urgência da cólica renal.”

Evidências científicas e diretrizes recentes, como as do UpToDate e da AUA (American Urological Association), reforçam que a TC sem contraste é o padrão-ouro devido à acurácia na identificação, localização e medida dos cálculos, além de excluir diagnósticos diferenciais graves.

Análise das alternativas incorretas:

B) Incorreta. O uso de opioides é indicado para dor intensa e refratária, mesmo com o risco baixo de retenção urinária. Não se contraindica o uso, sendo frequentemente necessário em serviços de emergência.

C) Incorreta. Na urosepse, o foco é controle da fonte (desobstrução urgente do trato urinário, geralmente via cateter duplo J ou nefrostomia), antibioticoterapia e suporte hemodinâmico. Agentes antiespasmódicos/terapia expulsiva não são prioritários nesse contexto grave, podendo inclusive atrasar o tratamento adequado.

D) Incorreta. Cálculos urinários são predominantemente de oxalato de cálcio (cerca de 70-80%). Cálculos de ácido úrico são bem menos frequentes. O erro é clássico em provas: atenção ao perfil epidemiológico dos tipos de cálculo.

Dica de prova: Em quadros de dor tipo cólica, hematúria e irradiação para genitália, pense em urolitíase; atenção especial à escolha do exame de imagem e aos protocolos de urgência. Cuidado com pegadinhas sobre contraindicações e prevalência dos tipos de cálculo!

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A alternativa correta é a A - O exame de imagem mais adequado para o caso é a tomografia computadorizada de abdômen e pelve, sem contraste. Isso porque o paciente apresenta sintomas sugestivos de cólica renal, como dor lombar intensa que irradia para os testículos e hematúria. A tomografia computadorizada é o exame mais indicado para avaliar a presença de cálculos renais, além de permitir a identificação de outras possíveis causas da dor lombar. A opção B é incorreta, já que o uso de opioides é indicado para aliviar a dor em pacientes com cólica renal. A opção C também é incorreta, já que a urosepse é uma complicação rara da cólica renal e o tratamento pode variar de acordo com a gravidade da infecção. A opção D é incorreta, já que a maioria dos cálculos renais é formada por oxalato de cálcio e não por ácido úrico.