Tema central: O caso trata de carcinoma papilífero de tireoide com metástases linfonodais cervicais e pulmonares já ao diagnóstico, cenário em que a decisão terapêutica precisa ser acertiva, baseada em protocolos atualizados.

Justificativa para a alternativa correta (D):
Deve-se realizar tireoidectomia total e esvaziamento cervical terapêutico. Segundo o “Projeto Diretrizes – Diagnóstico e Tratamento do Câncer da Tireoide” da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina (p.14): “A cirurgia é o tratamento de escolha para o carcinoma diferenciado da tireoide. A tireoidectomia total é recomendada para a maioria dos pacientes, especialmente na presença de metástases linfonodais ou à distância.”
Ao remover a tireoide e linfonodos acometidos, há melhor controle tumoral local, redução de massa tumoral para posterior ablação com iodo radioativo e possibilidade de monitorar tireoglobulina como marcador de persistência/recidiva.

Análise crítica das alternativas:

A) Lobectomia tireoidiana não é suficiente diante de metástases linfonodais e pulmonares: não permite ablação eficaz com iodo radioativo e aumenta risco de recidiva.

B) A tireoidectomia total não é contraindicada quando há metástase — na verdade, é indicada justamente nesses casos, para facilitar o controle locorregional e preparação para o iodo radioativo.

C) Inibidores de tirosina quinase (como lenvatinibe ou sorafenibe) são terapias para doença refratária ao iodo radioativo, reservadas para situações avançadas após falha do tratamento padrão.

E) A ablação com iodo radioativo sempre é feita somente após a remoção cirúrgica da tireoide — realizar antes não teria sentido, pois o tecido normal da tireoide captaria quase todo o rádio, e não as metástases.

Dica de prova: Fique atento à palavra “inicial” no comando da questão: muitos erram por confundirem tratamentos adjuvantes com o primeiro passo essencial (cirurgia).

Referências consuladas: Diretrizes da Associação Médica Brasileira (Projeto Diretrizes), consensos da SBEM e UpToDate.

Resumo: Em casos de carcinoma papilífero de tireoide metastático ao diagnóstico, cirurgia extensa (tireoidectomia total e esvaziamento cervical terapêutico) é conduta inicial obrigatória, seguida de ablação com iodo e outras abordagens se necessário.

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