M.R.A., homem, 76 anos, previamente independente e com fibrilação atrial conhecida, é admitido em hospital
público 6 horas após início súbito de hemiparesia direita e
desvio do olhar conjugado. A tomografia de crânio sem
contraste afasta hemorragia, mas evidencia área hipodensa
extensa em território da artéria cerebral média esquerda,
compatível com infarto isquêmico agudo. Qual é a conduta mais adequada neste momento? Assinalar a melhor
alternativa entre as proposições abaixo.

Question

M.R.A., homem, 76 anos, previamente independente e com fibrilação atrial conhecida, é admitido em hospital
público 6 horas após início súbito de hemiparesia direita e
desvio do olhar conjugado. A tomografia de crânio sem
contraste afasta hemorragia, mas evidencia área hipodensa
extensa em território da artéria cerebral média esquerda,
compatível com infarto isquêmico agudo. Qual é a conduta mais adequada neste momento? Assinalar a melhor
alternativa entre as proposições abaixo. Alternativa A: Evitar anticoagulação terapêutica rotineira com
heparina na fase aguda do AVC isquêmico, especialmente em infartos extensos. Ou Alternativa B: Iniciar heparina de baixo peso molecular assim
que descartada hemorragia, independentemente
da extensão do infarto. Ou Alternativa C: Utilizar anticoagulação plena apenas se o AVC for
cardioembólico, mesmo com infarto extenso. Ou Alternativa D: Reservar anticoagulação plena para casos com
transformação hemorrágica tardia já estabelecida.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Evitar anticoagulação terapêutica rotineira com
heparina na fase aguda do AVC isquêmico, especialmente em infartos extensos. Gabarito: AFundamento decisivo: No AVC isquêmico agudo extenso, a anticoagulação terapêutica rotineira com heparina não deve ser usada, porque não traz benefício clínico líquido comprovado e aumenta o risco de transformação hemorrágica; no caso, a área hipodensa extensa em território de ACM esquerda, 6 horas após o início, sustenta evitar heparinização plena imediata, mesmo com fibrilação atrial.Tema central: Heparina no AVC agudoAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque expressa a conduta adequada no AVC isquêmico agudo extenso: não usar anticoagulação terapêutica rotineira com heparina. O fundamento médico específico é o aumento do risco de transformação hemorrágica nos grandes infartos, por maior lesão da barreira hematoencefálica, sem benefício clínico global estabelecido da heparinização plena imediata. A fibrilação atrial sugere mecanismo cardioembólico, mas isso não revoga esse critério na fase aguda.BErradaEstá errada porque transforma a ausência de hemorragia na TC em autorização automática para heparina de baixo peso molecular, independentemente da extensão do infarto. Esse raciocínio falha porque a segurança da anticoagulação depende também do tamanho do infarto, e o enunciado destaca infarto extenso, situação de maior risco de transformação hemorrágica.CErradaEstá errada porque usa a etiologia cardioembólica como justificativa suficiente para anticoagulação plena imediata, mesmo com infarto extenso. O mecanismo cardioembólico não supera o dado decisivo do caso, que é o grande volume de infarto, associado a maior risco hemorrágico com heparinização precoce.DErradaEstá errada porque transformação hemorrágica estabelecida não é indicação de anticoagulação plena; ao contrário, a presença de sangramento intracraniano torna essa conduta potencialmente danosa. A alternativa inverte o sentido do critério de segurança.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre fibrilação atrial/provável cardioembolia e indicação automática de heparina plena imediata, além da falsa ideia de que TC sem hemorragia basta para liberar anticoagulação terapêutica em infarto extenso.Dica para questões semelhantesEm AVC isquêmico agudo, excluir hemorragia na TC não basta para indicar anticoagulação plena; a extensão do infarto também decide a conduta.Se o enunciado destaca infarto extenso, pense primeiro em maior risco de transformação hemorrágica.Fibrilação atrial sugere cardioembolia, mas não autoriza heparinização terapêutica rotineira na fase hiperaguda de grande infarto.

M.R.A., homem, 76 anos, previamente independente e com f...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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