Tema central: A questão aborda colangite esclerosante primária (CEP) e suas complicações, com foco na possibilidade de desenvolvimento de neoplasia biliar maligna.

Raciocínio para a alternativa correta (D) colangiocarcinoma):

O enunciado descreve um paciente com CEP e episódios repetidos de colangite, diarreia crônica com muco e sangue (indicando doença inflamatória intestinal associada à CEP), elevação muito acentuada do marcador tumoral CA 19-9 (>1000) e lesão infiltrante hepática na RNM. Esses dados sugerem fortemente o diagnóstico de colangiocarcinoma, principal neoplasia associada à CEP.

Destaques clínicos:

• CEP eleva o risco de colangiocarcinoma: Aproximadamente 10-30% dos portadores desenvolvem a neoplasia.
• Níveis de CA 19-9 marcadamente elevados (>1000) são fortemente sugestivos de câncer biliar.
• Imagem compatível: Lesão infiltrante no fígado reforça a suspeita.

Segundo os Manuais MSD e o BMJ Best Practice sobre CEP, o rastreamento de neoplasia deve ser feito com CA 19-9 e imagem periódica, pois a insuficiência hepática e o colangiocarcinoma são as maiores causas de morte nesses pacientes.

Análise das alternativas incorretas:

• A) Retocolite ulcerativa: Justifica a diarreia com muco e sangue, mas não explica lesão hepática infiltrante nem o CA 19-9 tão elevado.
• B) Pancreatite crônica: Não há história de dor abdominal típica, calcificações, insuficiência pancreática ou lesão hepática compatível.
• C) Neoplasia de cólon: Pode elevar o CA 19-9, mas não está associada diretamente à lesão hepática infiltrante desse padrão, nem costuma surgir como complicação direta da CEP.
• E) Hepatite crônica ativa: Não justificaria os achados compatíveis com neoplasia biliar e nem marcadores tumorais elevados.

Estrategicamente, sempre avalie: quando encontrar colangite esclerosante associada a elevação importante de CA 19-9 e lesão hepática em imagem, pense em colangiocarcinoma. O detalhamento dos achados mostra que a prova espera que o candidato reconheça a complicação grave da doença de base.

Obras de referência: Harrison’s, UpToDate, Manuais MSD e guidelines internacionais em hepatologia reforçam a associação entre CEP e colangiocarcinoma e a importância do rastreio com CA 19-9.

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