O Sr. F.J.S., 52 anos, com história de etilismo crônico
e diagnóstico prévio de hepatopatia alcoólica, é admitido
no pronto-socorro após ingestão intencional de aproximadamente 5 g de paracetamol (10 comprimidos de 500
mg) há cerca de 2 horas. Refere náuseas e dor abdominal
difusa. Exames laboratoriais iniciais revelam AST e ALT
aumentadas, INR discretamente prolongado, e função renal preservada. A dosagem plasmática de paracetamol está
abaixo da linha de tratamento do nomograma de RumackMatthew. Qual deve ser a conduta inicial mais apropriada?
Entre as alternativas abaixo assinalar a que melhor responde ao questionamento.

Question

O Sr. F.J.S., 52 anos, com história de etilismo crônico
e diagnóstico prévio de hepatopatia alcoólica, é admitido
no pronto-socorro após ingestão intencional de aproximadamente 5 g de paracetamol (10 comprimidos de 500
mg) há cerca de 2 horas. Refere náuseas e dor abdominal
difusa. Exames laboratoriais iniciais revelam AST e ALT
aumentadas, INR discretamente prolongado, e função renal preservada. A dosagem plasmática de paracetamol está
abaixo da linha de tratamento do nomograma de RumackMatthew. Qual deve ser a conduta inicial mais apropriada?
Entre as alternativas abaixo assinalar a que melhor responde ao questionamento. Alternativa A: Iniciar N-acetilcisteína imediatamente, independentemente da concentração plasmática, devido à
presença de hepatopatia crônica. Ou Alternativa B: Observar por 4 a 6 horas e repetir dosagem de paracetamol, iniciando tratamento apenas se níveis
subirem. Ou Alternativa C: Iniciar carvão ativado e manter hidratação venosa,
sem necessidade de antídoto pela dosagem inferior
à linha de risco. Ou Alternativa D: Solicitar dosagem de transaminases a cada 12 horas e intervir apenas em caso de piora laboratorial.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Iniciar N-acetilcisteína imediatamente, independentemente da concentração plasmática, devido à
presença de hepatopatia crônica. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que decide a questão é que o nomograma de Rumack-Matthew só vale para dosagem entre 4 e 24 horas após ingestão aguda única; como a coleta foi feita com cerca de 2 horas, o resultado abaixo da linha não afasta risco. Somando-se a isso hepatopatia alcoólica prévia, etilismo crônico, AST/ALT elevadas e INR prolongado já na admissão, a conduta inicial compatível com a diretriz citada na base é iniciar N-acetilcisteína precocemente.Tema central: Paracetamol e N-acetilcisteínaAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a que melhor traduz a decisão correta porque não se apoia indevidamente em uma dosagem sérica colhida cedo demais para interpretação pelo nomograma. Neste cenário, há vulnerabilidade hepática relevante e sinais laboratoriais iniciais de lesão/disfunção hepática, o que reduz a segurança de observação sem antídoto. Além disso, a N-acetilcisteína tem maior benefício quando iniciada precocemente, por repor glutationa e reduzir o dano pelo NAPQI. A própria base ressalva que o acerto da alternativa não decorre de hepatopatia crônica isoladamente, mas do conjunto: amostra precoce não interpretável + contexto hepático adverso + alterações laboratoriais iniciais.BErradaErrada porque condiciona o início do tratamento à elevação posterior do nível plasmático, apesar de o primeiro nível ter sido colhido antes de 4 horas e, portanto, não ser válido para estratificação pelo nomograma. Repetir dosagem após 4 horas pode integrar a avaliação, mas adiar N-acetilcisteína nesse paciente é inadequado, já que ele tem hepatopatia alcoólica, etilismo crônico e alterações de AST/ALT e INR já na admissão.CErradaErrada porque carvão ativado e hidratação não substituem o antídoto quando o risco não foi adequadamente excluído. O erro central da alternativa é concluir que não há necessidade de N-acetilcisteína com base em dosagem abaixo da linha de tratamento obtida com 2 horas, uso que é inválido para o nomograma de Rumack-Matthew.DErradaErrada porque propõe esperar piora laboratorial para só então intervir. Isso contraria a lógica temporal da intoxicação por paracetamol, na qual a N-acetilcisteína é mais eficaz quando iniciada cedo. No caso, já existe suspeita relevante de toxicidade hepática e o exame sérico apresentado não exclui risco, então monitorização isolada com tratamento apenas após agravamento é conduta tecnicamente inadequada.Pegadinha da questãoA banca tentou induzir o candidato a confiar no resultado 'abaixo da linha do nomograma' sem perceber que a dosagem foi feita com cerca de 2 horas, fora da janela de validade do Rumack-Matthew.Dica para questões semelhantesAntes de usar o nomograma de Rumack-Matthew, confira se a dosagem foi colhida entre 4 e 24 horas após ingestão aguda única.Resultado sérico precoce abaixo da linha não exclui intoxicação significativa por paracetamol.Se houver lesão/disfunção hepática inicial ou vulnerabilidade hepática importante, a segurança de conduta expectante cai e o início precoce de N-acetilcisteína ganha força.Carvão ativado pode ser medida adjuvante nas primeiras horas, mas não substitui N-acetilcisteína quando o risco não está adequadamente afastado.

O Sr. F.J.S., 52 anos, com história de etilismo crônico ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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