Uma paciente de 72 anos é admitida na emergência após quadro de afasia mista e hemiparesia súbitas com 10
pontos na escala de coma de Glasgow. A TC mostra HSA sem hidrocefalia hipertensiva, e a angiografia mostrou
aneurisma de topo de artéria basilar. Qual a melhor conduta para o quadro?

Question

Uma paciente de 72 anos é admitida na emergência após quadro de afasia mista e hemiparesia súbitas com 10
pontos na escala de coma de Glasgow. A TC mostra HSA sem hidrocefalia hipertensiva, e a angiografia mostrou
aneurisma de topo de artéria basilar. Qual a melhor conduta para o quadro?  Alternativa A: Tratamento endovascular deve ser indicado, pois apresenta menos morbidade nos pacientes acima de 70 anos e também
pela localização no topo de artéria basilar. Monitorização em UTI do nível de consciência sem sedação. Ou Alternativa B: Implante de DVE para monitorização de PIC inicialmente e no mesmo tempo cirúrgico acesso frontoorbitozigomático para
clipagem do aneurisma. Manter sedação no pós-operatório em UTI.  Ou Alternativa C: Acesso subtemporal para o aneurisma cerebral e implante da DVE após a clipagem, visto que o implante antes aumentaria a
chance de ressangramento por redução da pressão intracraniana. Manter sedação no pós- operatório em UTI. Ou Alternativa D: Acesso orbitozigomático para clipagem do aneurisma, e após a clipagem implante de DVE para monitorização.
Monitorização do nível de consciência em UTI sem sedação. Ou Alternativa E: Implante de DVE para monitorização de PIC inicialmente e no mesmo tempo cirúrgico acesso subtemporal para clipagem
do aneurisma. Monitorização do nível de consciência em UTI sem sedação.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Tratamento endovascular deve ser indicado, pois apresenta menos morbidade nos pacientes acima de 70 anos e também
pela localização no topo de artéria basilar. Monitorização em UTI do nível de consciência sem sedação. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso reúne dois achados determinantes: aneurisma roto em topo de artéria basilar, topografia da circulação posterior que favorece tratamento endovascular, e ausência de hidrocefalia hipertensiva, o que afasta indicação obrigatória de DVE como passo inicial. Isso torna a alternativa A a conduta compatível com a base de decisão médica.Tema central: HSA aneurismática basalAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a única que alinha os dois dados decisivos do caso. Primeiro, topo de artéria basilar é localização classicamente mais favorável ao tratamento endovascular do que à clipagem microcirúrgica, especialmente por ser lesão profunda da circulação posterior e adjacente a perfurantes críticas. Segundo, não há hidrocefalia hipertensiva no enunciado, então não existe indicação obrigatória de DVE apenas para monitorização de PIC. A proposta de monitorização do nível de consciência sem sedação contínua também é compatível com o objetivo de reavaliação neurológica seriada quando não há outra indicação explícita de sedação.BErradaErra em dois pontos centrais. Indica DVE inicialmente apesar de o enunciado excluir hidrocefalia hipertensiva, que é a principal justificativa para drenagem ventricular externa nesse contexto. Além disso, escolhe clipagem aberta por acesso frontoorbitozigomático para um aneurisma de topo de basilar, quando essa topografia favorece tratamento endovascular. A sedação pós-operatória rotineira ainda dificulta o seguimento neurológico seriado.CErradaA alternativa parte de uma estratégia global inadequada porque opta por clipagem subtemporal em vez de tratamento endovascular, que é o preferível para topo de basilar. Também desloca o foco para o momento da DVE com uma justificativa generalizante sobre ressangramento, mas isso não resolve o caso: não havia indicação obrigatória de DVE, já que não há hidrocefalia hipertensiva. O erro principal, portanto, é escolher clipagem aberta em topografia classicamente mais favorável ao endovascular.DErradaMesmo acertando ao evitar sedação contínua, mantém os dois erros decisivos: clipagem orbitozigomática em vez de abordagem endovascular para aneurisma de topo de basilar e implante de DVE sem indicação explícita, já que o caso não apresenta hidrocefalia hipertensiva. A via de tratamento do aneurisma é o ponto que exclui a alternativa.EErradaCombina duas condutas inadequadas para este cenário: DVE inicial sem hidrocefalia hipertensiva e clipagem subtemporal em vez de tratamento endovascular. Em HSA por aneurisma roto de topo de basilar, a topografia favorece abordagem endovascular quando factível, e a DVE não é rotina apenas para monitorização de PIC na ausência de hidrocefalia aguda.Pegadinha da questãoA banca usa Glasgow 10 para induzir indicação automática de DVE e oferece vários acessos de clipagem para desviar o foco, mas os dados que realmente decidem são a ausência de hidrocefalia hipertensiva e a localização no topo da basilar, que favorece tratamento endovascular.Dica para questões semelhantesEm HSA aneurismática, confirme primeiro se há hidrocefalia aguda antes de aceitar DVE como passo inicial obrigatório.Aneurisma de circulação posterior, especialmente topo de basilar, pesa fortemente a favor de tratamento endovascular.Não deixe o rebaixamento do nível de consciência, isoladamente, substituir o critério anatômico e a presença ou ausência de hidrocefalia.Se não houver indicação específica de sedação contínua no enunciado, prefira a alternativa que preserve monitorização neurológica seriada.

Uma paciente de 72 anos é admitida na emergência após quadro...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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