Leia o caso a seguir.
Paciente do sexo feminino, 26 anos, com diagnóstico de lúpus
eritematoso sistêmico há três anos, apresenta edema de
membros inferiores, hipertensão arterial e proteinúria de 3,8
g/24h. Exames laboratoriais mostram creatinina sérica de 1,4
mg/dL, complemento baixo (C3 e C4) e título elevado de antidsDNA. A biópsia renal evidencia nefrite lúpica classe IV
(proliferativa difusa). A paciente não apresenta contraindicações
a imunossupressores, já faz uso de hidroxicloroquina e deseja
preservar fertilidade. De acordo com o último guideline do American College of
Rheumatology (ACR), publicado em 2025, para o
tratamento da nefrite lúpica, qual deve ser a estratégia
terapêutica inicial (indução) para essa paciente?

Question

Leia o caso a seguir.
Paciente do sexo feminino, 26 anos, com diagnóstico de lúpus
eritematoso sistêmico há três anos, apresenta edema de
membros inferiores, hipertensão arterial e proteinúria de 3,8
g/24h. Exames laboratoriais mostram creatinina sérica de 1,4
mg/dL, complemento baixo (C3 e C4) e título elevado de antidsDNA. A biópsia renal evidencia nefrite lúpica classe IV
(proliferativa difusa). A paciente não apresenta contraindicações
a imunossupressores, já faz uso de hidroxicloroquina e deseja
preservar fertilidade. De acordo com o último guideline do American College of
Rheumatology (ACR), publicado em 2025, para o
tratamento da nefrite lúpica, qual deve ser a estratégia
terapêutica inicial (indução) para essa paciente? Alternativa A: Pulsoterapia com ciclofosfamida endovenosa associada
a altas doses de glicocorticoide, como única opção
recomendada de primeira linha.  Ou Alternativa B:  Azatioprina associada a prednisona em dose baixa, por
apresentar menor toxicidade renal e bom perfil de
manutenção. Ou Alternativa C:  Micofenolato de mofetila associado a glicocorticoide,
com possibilidade de terapia combinada (“tripla”)
incluindo belimumabe ou um inibidor de calcineurina,
como voclosporina. Ou Alternativa D: Monoterapia com glicocorticoide em dose alta,
reservando imunossupressores para casos refratários.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C]  Micofenolato de mofetila associado a glicocorticoide,
com possibilidade de terapia combinada (“tripla”)
incluindo belimumabe ou um inibidor de calcineurina,
como voclosporina. Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que resolve a questão é a diretriz ACR 2024 para nefrite lúpica, publicada em 2025: em nefrite lúpica ativa classe III/IV, como nesta paciente com classe IV proliferativa difusa, proteinúria importante, complemento baixo e anti-dsDNA elevado, a estratégia inicial recomendada é glicocorticoide associado a esquema combinado/triplo, com opção baseada em micofenolato e possibilidade de associação a belimumabe ou inibidor de calcineurina, o que corresponde à alternativa C.Tema central: Nefrite lúpica classe IVAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque trata ciclofosfamida endovenosa com glicocorticoide como única opção recomendada de primeira linha. Pela diretriz ACR atual para classe III/IV, ciclofosfamida continua tendo papel, mas não com exclusividade; o guideline incorporou esquemas combinados/triplos e inclui opções baseadas em micofenolato com belimumabe ou com inibidor de calcineurina. O erro decisivo da alternativa é a exclusividade.BErradaEstá errada porque azatioprina associada a prednisona em baixa dose não é esquema adequado de indução para nefrite lúpica classe IV ativa. A base informa que azatioprina tem papel mais típico de manutenção ou de contextos específicos, não como estratégia inicial para forma proliferativa difusa com proteinúria importante e atividade imunológica laboratorial. Aqui o problema não é apenas eficácia relativa; é inadequação do fármaco ao momento terapêutico.CCertaA alternativa C traduz a recomendação decisiva do ACR para nefrite lúpica proliferativa classe IV ativa: tratamento inicial com glicocorticoide associado a imunossupressão baseada em micofenolato, dentro do novo modelo de terapia combinada contínua, com possibilidade de associação de belimumabe ou de um inibidor de calcineurina, como voclosporina. Isso se ajusta ao cenário de doença renal ativa e grave descrito pela biópsia e pelos marcadores sorológicos. Além disso, o desejo de preservar fertilidade reforça a atratividade do micofenolato em relação à ciclofosfamida, embora esse ponto seja de apoio e não o fundamento principal do gabarito.DErradaEstá errada porque monoterapia com glicocorticoide em alta dose é inadequada na nefrite lúpica classe IV ativa. A forma proliferativa difusa exige imunossupressão combinada para controle da inflamação renal, redução de recaída e melhor manejo do dano renal. Reservar imunossupressores apenas para refratariedade contraria diretamente o padrão recomendado para esse cenário e expõe a paciente a tratamento insuficiente.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: usar a lógica antiga de indução baseada apenas em ciclofosfamida ou micofenolato e ignorar que o ACR atual mudou para terapia combinada contínua; e cair na palavra "única" da alternativa A, quando ciclofosfamida segue válida, mas não é mais a única primeira linha.Dica para questões semelhantesEm nefrite lúpica classe III/IV ativa, procure no enunciado sinais de atividade renal e sorológica e pense em imunossupressão inicial combinada, não em corticoide isolado.Se a alternativa disser que ciclofosfamida é a única primeira linha, confronte com a diretriz ACR atual, que inclui esquemas baseados em micofenolato com belimumabe ou inibidor de calcineurina.Azatioprina deve acender alerta de manutenção, não de indução, quando a questão trouxer classe IV proliferativa ativa.Desejo de preservar fertilidade pode favorecer micofenolato sobre ciclofosfamida, mas não autoriza substituir indução adequada por esquema menos potente.

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Leia o caso a seguir. Paciente do sexo feminino, 26 anos, c...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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