Tema central: Sepse e o manejo inicial nas primeiras horas de atendimento ao paciente séptico.

O enunciado aborda a assistência imediata ao paciente com sepse, situação crítica onde a rápida identificação e intervenção podem ser determinantes para a sobrevida. O objetivo do atendimento é interromper a progressão da resposta inflamatória sistêmica e evitar a disfunção orgânica através de medidas padronizadas, de acordo com protocolos internacionais e nacionais.

Alternativa INCORRETA (E) - Gabarito:

A alternativa E está incorreta ao afirmar ser aceitável “tolerar pressões abaixo de 65 mmHg, por período acima das 6h”. Segundo a “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021”:

“Para adultos com choque séptico recomenda-se utilizar noradrenalina como agente de primeira escolha. Deve-se manter a PAM ≥ 65 mmHg para assegurar a perfusão orgânica adequada.”

Permitir que a pressão arterial média (PAM) permaneça abaixo deste valor está associado a pior prognóstico, aumento de lesão renal aguda, disfunção orgânica e maior mortalidade. O uso de vasopressores visa restaurar rapidamente a PAM após reanimação volêmica inicial inadequada.

Análise das alternativas corretas:

• A – Realizar culturas antes do antibiótico (idealmente em até 1 hora) é correto. Protocolo essencial para direcionar terapêutica antimicrobiana e vigilância epidemiológica (Surviving Sepsis Campaign, Seção Diagnóstico).
• B – Exames laboratoriais emergenciais devem incluir lactato, gasometria, função renal/hepática e coagulação para avaliar extensão da disfunção orgânica – abordagem preconizada por protocolos oficiais.
• C – Ressuscitação volêmica com cristaloides em dose de 30 mL/kg imediatamente na suspeita de hipoperfusão, em consonância com diretrizes internacionais e nacionais.
• D – O uso precoce de antimicrobianos de amplo espectro (preferencialmente em até uma hora) é o principal preditor de sobrevida em casos de sepse (SBMI, PCDT Sepse, 2022).

Estratégia para provas:

Fique atento a termos como “tolerar”, “por período prolongado” e “abaixo do mínimo recomendado”, pois normalmente estão em desacordo com protocolos oficiais.

Para marcar corretamente essas questões, lembre-se: a PAM NUNCA deve ser mantida abaixo de 65 mmHg em sepse por mais que poucos minutos.

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Alternativa E - A PAM não deve permanecer < 65 por mais de 30-45 minutos.

Não se deve tolerar pressões < 65mmHg por período superior a 30-40 min. Por isso, a alternativa E.

Lembrando que não precisamos terminar a reposição volêmica para iniciar o uso de DVA.

A ALTERNATIVA CORRETA É: E Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha, podendo tolerar pressões abaixo de 65 mmHg, por período acima das 6h.

JUSTIFICATIVA: A utilização de vasopressores, como a noradrenalina, deve ser considerada para pacientes com hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) após ressuscitação volêmica inicial. No entanto, a tolerância a pressões arteriais médias abaixo de 65 mmHg por períodos prolongados não é recomendada. A meta terapêutica é alcançar uma PAM de pelo menos 65 mmHg o mais rapidamente possível, pois pressões abaixo desse valor podem aumentar o risco de disfunção orgânica e falência de múltiplos órgãos. Portanto, não se deve tolerar uma PAM abaixo de 65 mmHg por mais de 6 horas sem intervenção para correção.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS:

• Alternativa A: Coleta de hemoculturas e outras culturas antes da administração de antimicrobianos está correta, pois o diagnóstico microbiológico é crucial e deve ser feito antes de iniciar a antibioticoterapia, quando possível. Esse procedimento é essencial para a identificação do agente infeccioso e escolha do antimicrobiano adequado.
• Alternativa B: A coleta de exames laboratoriais para avaliação da função orgânica, como gasometria, lactato, hemograma e outros, é uma prática recomendada para a monitorização da sepse e avaliação precoce das disfunções orgânicas, estando correta.
• Alternativa C: A ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloides é uma recomendação para pacientes com sinais de hipoperfusão ou lactato elevado. Isso deve ser feito nas primeiras 1 a 3 horas após o diagnóstico de sepse, de acordo com as diretrizes.
• Alternativa D: Prescrição e administração de antimicrobianos empíricos de amplo espectro dentro da primeira hora da identificação da sepse é um protocolo estabelecido, a fim de iniciar o tratamento o mais rapidamente possível, reduzindo a mortalidade associada.

EM RESUMO: A alternativa E está incorreta, pois tolerar uma pressão arterial média abaixo de 65 mmHg por mais de 6 horas não é adequado. O objetivo deve ser atingir essa meta o mais rapidamente possível para evitar o comprometimento dos órgãos.

PONTOS CHAVE:

• Sepse: Diagnóstico precoce e tratamento sistematizado impactam a sobrevida.
• Pressão arterial média (PAM): Deveria ser mantida acima de 65 mmHg.
• Vasopressores: Usar com cautela, sempre visando estabilizar a pressão arterial sem tolerar valores persistentes abaixo de 65 mmHg por períodos longos.