Um paciente masculino, 68 anos, foi encaminhado ao laboratório para investigação de
dor óssea persistente, fraqueza muscular progressiva e perda de peso não intencional nos
últimos 4 meses. Ao exame físico, observa-se sensibilidade em região lombar e pélvica. A
seguir, os principais resultados laboratoriais: Fosfatase alcalina (FA): 520 U/L (VR: 40–130
U/L); Fosfatase ácida total: 10,5 U/L (VR: até 5,5 U/L); Fosfatase ácida prostática: 5,2 U/L
(VR: até 1,5 U/L); Creatinoquinase (CK total): 105 U/L (VR: 40–150 U/L); Amilase: 72 U/L (VR:
30–110 U/L). Com base no quadro clínico e nos resultados apresentados, qual é a hipótese
diagnóstica mais compatível?

Question

Um paciente masculino, 68 anos, foi encaminhado ao laboratório para investigação de
dor óssea persistente, fraqueza muscular progressiva e perda de peso não intencional nos
últimos 4 meses. Ao exame físico, observa-se sensibilidade em região lombar e pélvica. A
seguir, os principais resultados laboratoriais: Fosfatase alcalina (FA): 520 U/L (VR: 40–130
U/L); Fosfatase ácida total: 10,5 U/L (VR: até 5,5 U/L); Fosfatase ácida prostática: 5,2 U/L
(VR: até 1,5 U/L); Creatinoquinase (CK total): 105 U/L (VR: 40–150 U/L); Amilase: 72 U/L (VR:
30–110 U/L). Com base no quadro clínico e nos resultados apresentados, qual é a hipótese
diagnóstica mais compatível? Alternativa A: Miopatia inflamatória, indicada pela dor e aumento significativo de CK. Ou Alternativa B: Doença de Paget do osso, devido à elevação isolada de fosfatase alcalina em paciente idoso
com dor óssea. Ou Alternativa C: Rabdomiólise subclínica, sugerida por CK normal com dor muscular e aumento de fosfatase
alcalina. Ou Alternativa D: Pancreatite aguda, uma vez que a amilase está discretamente elevada e associada à dor. Ou Alternativa E: Neoplasia prostática com metástase óssea, sugerida pelos aumentos simultâneos de fosfatase
alcalina e ácida prostática.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Neoplasia prostática com metástase óssea, sugerida pelos aumentos simultâneos de fosfatase
alcalina e ácida prostática.  Alternativa correta: E — Neoplasia prostática com metástase óssea.

Raciocínio clínico central: Homem idoso com dor óssea lombopélvica, perda de peso e elevação importante da Fosfatase Alcalina (FA) sugere processo ósseo de alta remodelação. A presença de Fosfatase Ácida total e, sobretudo, Fosfatase Ácida Prostática (PAP) elevadas reforça neoplasia de próstata com metástases ósseas osteoblásticas. CK normal afasta miopatia; amilase normal afasta pancreatite.

Por que a E é a mais compatível? Metástases ósseas do câncer de próstata são tipicamente osteoblásticas, elevando FA. A PAP (hoje menos usada que o PSA) se eleva em doença metastática e tem valor prognóstico. O padrão clínico-laboratorial é clássico: dor óssea axial (coluna/pelve) + FA alta + marcador prostático elevado. Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; Diretrizes EAU/SBU para câncer de próstata metastático.

Análise das alternativas incorretas
A) Miopatia inflamatória: esperaria-se CK marcadamente elevada (geralmente >1.000 U/L) com fraqueza proximal verdadeira. Aqui a CK é normal e a dor é predominantemente óssea, não muscular.
B) Doença de Paget do osso: cursa com FA elevada isolada, dor óssea e deformidades; não eleva PAP. No caso, há PAP elevada e sintomas sistêmicos (perda de peso) que apontam mais para neoplasia prostática metastática.
C) Rabdomiólise subclínica: diagnóstico requer CK ≥5x o limite superior, mialgia, possível mioglobinúria. CK normal e elevação de FA (marcador ósseo/colestático, não muscular) tornam essa hipótese inconsistente.
D) Pancreatite aguda: exige dor abdominal típica e amilase/lipase ≥3x o normal. A amilase está normal e o quadro é de dor óssea, não abdominal.

Como confirmar o diagnóstico na prática: solicitar PSA sérico (marcador de escolha), toque retal, RM de próstata e cintilografia óssea ou PET-PSMA para estadiamento; considerar isoenzimas da FA (óssea vs hepática) se necessário. Conduta (diretrizes EAU/SBU/UpToDate): terapia de privação androgênica combinada (ADT + antiandrogênico de nova geração), avaliar quimioterapia (docetaxel) e manejo da dor óssea; ácido zoledrônico ou denosumabe para eventos esqueléticos.

Estratégia de prova: associe FA alta + dor óssea axial + homem idoso a metástase óssea. Se houver PAP/PSA elevados, pense fortemente em câncer de próstata. Cuidado com a pegadinha de “elevação isolada” da FA: aqui não é isolada, pois a PAP está aumentada.

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