Homem, 72 anos, técnico judiciário aposentado, em uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para osteoartrite e enalapril para hipertensão arterial, é admitido no Pronto Atendimento com quadro de desidratação moderada, após episódios de diarreia aguda há 3 dias.

Ao exame, encontra-se sonolento, com mucosas secas, hipotenso e com redução do débito urinário (oligúria). Foi iniciada reposição volêmica, porém evoluiu com piora progressiva da função renal, nas primeiras 24 horas.

Exames laboratoriais: creatinina = 3,4 mg/dL (valor basal de 1,1 mg/dL há 1 mês); ureia = 110 mg/dL; potássio = 5,6 mEq/L. O exame de urina (EAS) revelou presença de cilindros granulosos pigmentados (“marrom-terra”).

Considerando os critérios KDIGO (2024) para lesão renal aguda e os achados clínico-laboratoriais, assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais provável e a fração de excreção de sódio (FENa) esperada.

KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes - Organização internacional que produz diretrizes clínicas baseadas em evidência para doenças renais.

Question

Homem, 72 anos, técnico judiciário aposentado, em uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para osteoartrite e enalapril para hipertensão arterial, é admitido no Pronto Atendimento com quadro de desidratação moderada, após episódios de diarreia aguda há 3 dias.

Ao exame, encontra-se sonolento, com mucosas secas, hipotenso e com redução do débito urinário (oligúria). Foi iniciada reposição volêmica, porém evoluiu com piora progressiva da função renal, nas primeiras 24 horas.

Exames laboratoriais: creatinina = 3,4 mg/dL (valor basal de 1,1 mg/dL há 1 mês); ureia = 110 mg/dL; potássio = 5,6 mEq/L. O exame de urina (EAS) revelou presença de cilindros granulosos pigmentados (“marrom-terra”).

Considerando os critérios KDIGO (2024) para lesão renal aguda e os achados clínico-laboratoriais, assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais provável e a fração de excreção de sódio (FENa) esperada.

KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes - Organização internacional que produz diretrizes clínicas baseadas em evidência para doenças renais.

A

Lesão renal aguda pré-renal; FENa < 1%, devido à preservação da capacidade tubular de reabsorção de sódio em resposta à hipovolemia.

B

Nefrite intersticial aguda associada ao uso de AINEs; FENa > 2%, caracterizada por eosinofilia e presença de cilindros leucocitários.

C

Glomerulonefrite rapidamente progressiva; FENa < 1%, associada à hematúria dismórfica e proteinúria significativa.

D

Necrose tubular aguda (lesão renal intrínseca); FENa > 2%, indicando lesão tubular com incapacidade de reabsorver o sódio filtrado.

E

Obstrução pós-renal por hiperplasia prostática; FENa variável, com diagnóstico confirmado por hidronefrose em exames de imagem.

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Obstrução pós-renal por hiperplasia prostática; FENa variável, 
com diagnóstico confirmado por hidronefrose em exames de 
imagem.  Gabarito: EFundamento decisivo: Pelos achados clínico-laboratoriais, o quadro favorece necrose tubular aguda intrínseca, com cilindros granulosos pigmentados “marrom-terra” e FENa tipicamente > 2%; entretanto, o gabarito oficial permanece E, em adesão formal ao enunciado.Tema central: Etiologia da LRAAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a hipovolemia explica o gatilho inicial, mas não o diagnóstico etiológico final após a evolução descrita. Na LRA pré-renal simples, espera-se sedimento urinário inócuo e FENa geralmente < 1% com túbulos preservados. Aqui, os cilindros granulosos pigmentados “marrom-terra” são achado clássico de necrose tubular aguda, indicando lesão tubular já estabelecida.BErradaEstá errada porque o uso de AINE, isoladamente, não autoriza diagnosticar nefrite intersticial aguda. Faltam os achados usuais dessa hipótese, como eosinofilia, piúria e cilindros leucocitários, e o EAS mostrou justamente o padrão típico de lesão tubular aguda. O erro é confundir associação medicamentosa possível com diagnóstico sustentado pelo sedimento urinário.CErradaEstá errada porque glomerulonefrite rapidamente progressiva exige suporte urinário/glomerular que não foi fornecido. Não há hematúria dismórfica, cilindros hemáticos nem proteinúria significativa. O enunciado traz contexto de hipovolemia com evolução para lesão tubular, não síndrome nefrítica.DCertaDo ponto de vista médico, esta é a alternativa mais consistente com a base do caso: necrose tubular aguda intrínseca, com FENa tipicamente > 2%, por incapacidade tubular de reabsorver sódio. Os cilindros “marrom-terra”, a piora após hipovolemia e a evolução apesar da reposição volêmica favorecem fortemente essa interpretação. A análise técnico-médica, contudo, deve ser lida à luz do gabarito oficial informado, que permanece E.EErradaA alternativa E deve ser assinalada por aderência ao gabarito oficial. Do ponto de vista técnico, porém, o enunciado não traz evidência de obstrução pós-renal: faltam sintomas obstrutivos, bexigoma e exame de imagem com hidronefrose. Assim, a escolha oficial é mantida formalmente, embora não seja a melhor sustentada pelos dados clínico-laboratoriais apresentados.Pegadinha da questãoA banca mistura um início pré-renal por desidratação com um sedimento urinário que redefine o quadro como necrose tubular aguda, além de tentar induzir obstrução prostática apenas pela idade e sexo, sem qualquer dado obstrutivo ou imagem.Dica para questões semelhantesNão feche LRA pré-renal só pelo antecedente de desidratação; confira se o sedimento urinário continua compatível com túbulos preservados.Cilindros granulosos pigmentados “marrom-terra” pesam fortemente a favor de necrose tubular aguda e costumam vir com FENa > 2%.Uso de AINE ou idade masculina avançada não definem etiologia por si só; confronte sempre com EAS, contexto clínico e, para pós-renal, evidência obstrutiva.

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Homem, 72 anos, técnico judiciário aposentado, em uso crônic...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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