Mulher, 48 anos, analista judiciária, portadora de Diabetes ...
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Q4150888
Medicina
Mulher, 48 anos, analista judiciária, portadora de Diabetes
Mellitus tipo 2 (DM2) e Obesidade Grau II (IMC = 36,5 kg/m²).
Atualmente em uso de Metformina 1 g, a cada 12 horas, e
Empagliflozina 10 mg ao dia.
Em consulta de retorno, apresentou HbA1c = 7,6% e refere persistência de esteatose hepática moderada em exame de imagem, associada a elevação de transaminases (ALT = 62 U/L e AST = 48 U/L). O escore FIB-4 calculado é de 1,2 (baixo risco de fibrose avançada).
Diante da necessidade de intensificação do tratamento para atingir a meta de HbA1c < 7,0%, e promover redução ponderal com impacto favorável na doença hepática metabólica, segundo as diretrizes da SBD (2024/2025) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (2024), assinale a opção que indica a conduta mais adequada.
Em consulta de retorno, apresentou HbA1c = 7,6% e refere persistência de esteatose hepática moderada em exame de imagem, associada a elevação de transaminases (ALT = 62 U/L e AST = 48 U/L). O escore FIB-4 calculado é de 1,2 (baixo risco de fibrose avançada).
Diante da necessidade de intensificação do tratamento para atingir a meta de HbA1c < 7,0%, e promover redução ponderal com impacto favorável na doença hepática metabólica, segundo as diretrizes da SBD (2024/2025) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (2024), assinale a opção que indica a conduta mais adequada.
Gabarito comentado
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Gabarito: E
Fundamento decisivo: O caso reúne DM2 acima da meta, obesidade grau II e doença hepática esteatótica metabólica com FIB-4 baixo, de modo que a intensificação deve priorizar uma classe que reduza HbA1c, promova perda de peso e tenha benefício hepático; por isso, a escolha preferencial é agonista de GLP-1 de longa ação ou coagonista GIP/GLP-1.
Tema central: Intensificação do DM2 com obesidade e esteatose hepática
Análise das alternativas
A
Errada
A pioglitazona pode beneficiar esteato-hepatite pela melhora da sensibilidade à insulina, mas essa não é a melhor escolha quando o enunciado torna a redução ponderal parte decisiva da conduta. Pela base, ela tende a causar ganho de peso e retenção hídrica, o que conflita com o IMC de 36,5 kg/m² e com a meta terapêutica global. O erro é confundir medicamento com possível efeito hepático com a melhor estratégia para o tripé glicemia-peso-fígado.
B
Errada
Sitagliptina não resolve o problema central da questão. Pela base, os inibidores de DPP-4 têm potência glicêmica mais modesta, são neutros em relação ao peso e não apresentam benefício hepático relevante em doença hepática esteatótica metabólica. Portanto, falham no critério exigido pelo caso, que não é apenas segurança de uso, mas eficácia simultânea sobre HbA1c, peso e gordura hepática.
C
Errada
Insulina glargina não é o próximo passo obrigatório nesse cenário. A base é explícita em que HbA1c de 7,6% em paciente estável, sem catabolismo, sem descompensação e sem sinais de hiperglicemia grave, não caracteriza falência de célula beta que imponha insulinização. Além disso, a insulina basal tende a favorecer ganho de peso e não trata especificamente a esteatose, ficando tecnicamente atrás de opções com benefício ponderal e hepático.
D
Errada
O problema dessa alternativa está na justificativa para retirar a empagliflozina. Pela base, não há fundamento para afirmar que a associação entre iSGLT2 e incretinomimético não tenha utilidade clínica ou que deva ser evitada por falta de sinergismo em perda de peso. Ao contrário, essa combinação é aceita e pode ser complementar. Assim, mesmo que iniciar GLP-1 seja coerente com o caso, substituir o iSGLT2 por esse motivo específico torna a alternativa incorreta.
E
Certa
A alternativa E está correta porque é a única que atende simultaneamente aos três alvos explicitados no caso: controle glicêmico, redução ponderal e impacto favorável na doença hepática metabólica. Segundo a base, as diretrizes SBD 2024/2025 em consonância com os Standards of Care 2025/2026 da ADA colocam agonistas de GLP-1 de longa ação e coagonistas GIP/GLP-1 como opções preferenciais em adultos com DM2, sobrepeso/obesidade e MASLD/MASH, justamente pela maior eficácia em queda de HbA1c e perda de peso, além de evidência de redução de gordura hepática. Isso se ajusta melhor ao cenário do que classes apenas glicêmicas, peso-neutras ou associadas a ganho ponderal.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre ter algum benefício hepático e ser a melhor escolha global: a pioglitazona pode ajudar na esteato-hepatite, mas perde quando o enunciado exige também emagrecimento; além disso, a alternativa D tenta induzir erro ao usar uma justificativa falsa para suspender o iSGLT2.
Dica para questões semelhantes
- Quando o enunciado exigir ao mesmo tempo HbA1c menor, perda de peso e benefício em MASLD/MASH, procure a classe que cobre os três objetivos, não apenas a glicemia.
- Em DM2 com obesidade, GLP-1 RA de longa ação ou coagonista GIP/GLP-1 ganham força quando a diretriz prioriza eficácia ponderal.
- Pioglitazona pode aparecer como opção hepática, mas deixe de ser a melhor resposta se o caso tornar o ganho de peso uma desvantagem decisiva.
- HbA1c discretamente acima da meta em terapia oral não implica insulinização automática na ausência de hiperglicemia grave, catabolismo ou descompensação.
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