Homem de 68 anos, técnico judiciário, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há 12 anos, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 32%),em seguimento ambulatorial regular.

Encontra-se em uso de metformina 1 g a cada 12 horas, sacubitril/valsartana 97/103 mg a cada 12 horas, carvedilol 25 mga cada 12 horas e espironolactona 25 mg/dia. Refere adesão adequada às medicações e ausência de hipoglicemias.

Exames laboratoriais recentes mostram: hemoglobina glicada =7,9%, potássio = 4,9 mEq/L, creatinina = 1,9 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada (eRFG) = 28 mL/min/1,73 m².

Considerando o manejo do diabetes e a otimização do prognóstico cardiovascular e renal, conforme diretrizes mais recentes, assinale a opção que apresenta a conduta mais adequada.

Question

Homem de 68 anos, técnico judiciário, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há 12 anos, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 32%),em seguimento ambulatorial regular.Encontra-se em uso de metformina 1 g a cada 12 horas, sacubitril/valsartana 97/103 mg a cada 12 horas, carvedilol 25 mga cada 12 horas e espironolactona 25 mg/dia. Refere adesão adequada às medicações e ausência de hipoglicemias.Exames laboratoriais recentes mostram: hemoglobina glicada =7,9%, potássio = 4,9 mEq/L, creatinina = 1,9 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada (eRFG) = 28 mL/min/1,73 m².Considerando o manejo do diabetes e a otimização do prognóstico cardiovascular e renal, conforme diretrizes mais recentes, assinale a opção que apresenta a conduta mais adequada. Alternativa A: Manter metformina e associar dapagliflozina 10 mg/dia, 
visando benefícios glicêmico, renal e cardiovascular. Ou Alternativa B: Suspender metformina e iniciar empagliflozina 10 mg/dia, 
considerando seus efeitos cardiorrenais, mesmo com função 
renal reduzida. Ou Alternativa C: Suspender metformina e iniciar liraglutida, priorizando 
proteção aterosclerótica e controle glicêmico. Ou Alternativa D: Reduzir a dose de metformina e associar linagliptina, devido 
ao perfil de segurança em doença renal avançada. Ou Alternativa E: Suspender metformina e iniciar insulina basal, uma vez que 
terapias com benefício cardiovascular não são indicadas com 
eRFG abaixo de 30 mL/min.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Suspender metformina e iniciar empagliflozina 10 mg/dia, 
considerando seus efeitos cardiorrenais, mesmo com função 
renal reduzida. Gabarito: BFundamento decisivo: O dado decisivo é a eRFG de 28 mL/min/1,73 m²: abaixo de 30, a metformina deve ser suspensa; já um inibidor de SGLT2 pode ser indicado para benefício cardiorrenal quando a eRFG é pelo menos 20 mL/min/1,73 m². Isso sustenta a alternativa B.Tema central: DM2 com ICFER e DRCAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque mantém metformina com eRFG de 28 mL/min/1,73 m², faixa em que a base afirma que ela deve ser suspensa. O possível benefício cardiorrenal da dapagliflozina não corrige esse erro, porque o ponto decisivo da questão é que metformina abaixo de 30 não deve ser mantida.BCertaA alternativa B acerta os dois pontos decisivos do caso. Primeiro, interrompe a metformina, porque a base traz como recomendação objetiva que ela é contraindicada quando a eRFG cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m². Segundo, inicia empagliflozina 10 mg/dia, o que é compatível com o cenário de DM2 associada a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica, desde que a escolha seja guiada pelo limiar de eRFG e pelo benefício cardiorrenal esperado. Aqui, o racional principal não é o efeito hipoglicemiante isolado, mas a melhora de desfechos renais e de insuficiência cardíaca.CErradaSuspender metformina é correto, mas a priorização de liraglutida não acompanha o fenótipo clínico que decide a questão. A base deixa claro que, na presença de ICFER e DRC, a classe prioritária para otimização prognóstica é a dos iSGLT2, por benefício mais diretamente estabelecido em insuficiência cardíaca e proteção renal. O benefício dos agonistas de GLP-1 é mais ligado à proteção aterosclerótica, o que não é o desfecho predominante aqui.DErradaEstá errada por dois motivos concretos. Primeiro, reduzir a dose de metformina não resolve, porque com eRFG de 28 a conduta correta é suspensão, não ajuste. Segundo, linagliptina pode ter perfil farmacocinético favorável na DRC, mas a base informa que essa segurança renal não equivale ao benefício prognóstico cardiorrenal exigido no enunciado; DPP-4 não é a classe de escolha para ICFER associada à DRC.EErradaA suspensão da metformina está correta, mas a justificativa da alternativa é falsa. A base afirma expressamente que terapias com benefício cardiovascular e renal, especialmente iSGLT2, continuam indicadas com eRFG em torno de 20 mL/min/1,73 m² ou mais; portanto, eRFG abaixo de 30 não exclui esse tratamento. Insulina basal pode reduzir glicemia, mas não substitui o benefício prognóstico cardiorrenal que a questão manda priorizar.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que eRFG abaixo de 30 impede o uso de qualquer droga com benefício cardiovascular e renal, quando o que cai nesse ponto é a metformina; e trocar a prioridade prognóstica em ICFER/DRC por uma escolha baseada apenas em controle glicêmico ou em benefício aterosclerótico.Dica para questões semelhantesEm DM2 com DRC, use a eRFG para decidir metformina: abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a base indica suspensão.Se houver ICFER e DRC, priorize iSGLT2 pelo benefício cardiorrenal, mesmo quando o efeito glicêmico estiver menor por TFG baixa.Não confunda segurança farmacocinética em rim com melhor proteção renal clínica: classe 'segura na DRC' não é automaticamente a melhor para prognóstico.Quando o enunciado pedir otimização cardiovascular e renal, a HbA1c isoladamente não decide a melhor alternativa.

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Homem de 68 anos, técnico judiciário, com diagnóstico de Dia...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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