As diretrizes Precisão, Concisão, Eficácia, Atualização, Org...

Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas.

Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação. Uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante.

A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais.

A informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados. Além disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele. Usar grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação.