Tema central: A questão aborda o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em paciente com insuficiência renal grave. É crucial conhecer contraindicações de medicamentos hipoglicemiantes orais nesses casos e as indicações de insulinoterapia.

Justificativa da alternativa correta (C):
A paciente apresenta TFG de 20 mL/min/1,73m², caracterizando insuficiência renal grave. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para DM2, “a metformina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal (TFG menor que 30 mL/min/1,73 m²)”.

Além disso, as sulfonilureias (como a gliclazida) devem ser evitadas pois aumentam o risco de hipoglicemia nesse perfil de paciente.

Diante da hiperglicemia persistente (glicemias >250mg/dL, HbA1c 11,5%) e do comprometimento renal, o tratamento padrão é insulinoterapia: associação de insulina NPH (basal) e insulina regular (pré-prandial), visando controle mais refinado da glicemia.

Análise das alternativas incorretas:

A) Aumentar metformina está contraindicado pela TFG < 30 mL/min/1,73m². Manter exposição a esse fármaco implica risco elevado de acidose láctica.

B) Manter metformina e gliclazida deixa a paciente vulnerável, pelos motivos já apresentados (risco de acidose láctica e hipoglicemia).

D) Dapaglifozina, da classe dos iSGLT2, é proscrita em insuficiência renal avançada. Além disso, aumentar a metformina mantém o risco já citado. (PCDT DM2, página 112: “O uso de iSGLT2 deve ser evitado com TFG < 30 mL/min/1,73m²”).

Pontos de atenção para provas:
Fique atento a valores de TFG, creatinina e ureia no contexto do DM2. Lembre-se: medicações orais podem ser contraindicadas em disfunção renal. Quando houver indicação de insulinoterapia, geralmente é em contexto de falha terapêutica ou contraindicação de orais!

Para aprofundamento, consulte: PCDT DM2 Ministério da Saúde e Diretriz SBD DM2 no SUS. Ambas reforçam a abordagem correta neste cenário.

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