Homem de 45 anos com diagnóstico de esquizofrenia de longa d...
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Q4039913
Psiquiatria
Homem de 45 anos com diagnóstico de esquizofrenia de longa data foi admitido à unidade
psiquiátrica em episódio psicótico agudo. Recebeu haloperidol intramuscular em altas doses nas últimas
48 horas. Nas últimas 12 horas, evoluiu com temperatura de 39,3°C, rigidez muscular generalizada,
taquicardia (FC = 120bpm), sudorese profusa e alteração do nível de consciência, passando de agitação
para confusão. Os exames laboratoriais mostram elevação marcada de creatinofosfoquinase (CPK) com
valor de 5.400U/L e leucocitose. Considerando o quadro clínico, o diagnóstico e a conduta inicial
adequada, respectivamente, são:
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: O dado decisivo foi a associação entre uso recente de haloperidol em altas doses e o padrão clínico de hipertermia, rigidez muscular, alteração do sensório, disautonomia e CPK muito elevada, o que direciona para síndrome neuroléptica maligna.
Tema central: Síndrome neuroléptica maligna
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A está correta porque descreve o diagnóstico compatível com o quadro clínico-laboratorial e a conduta inicial apropriada. A combinação de exposição recente a antipsicótico de alta potência, hipertermia, rigidez muscular generalizada, alteração do nível de consciência, taquicardia, sudorese e elevação importante de CPK corresponde ao padrão de síndrome neuroléptica maligna. Nessa situação, a regra de manejo inicial é retirar imediatamente o antipsicótico e instituir suporte clínico intensivo, com monitorização de CPK e função renal pelas complicações associadas, podendo-se considerar dantroleno e/ou agonistas dopaminérgicos.
B
Errada
Está errada porque reduz indevidamente o quadro a síndrome extrapiramidal grave com rabdomiólise, quando o caso traz hipertermia importante, alteração do nível de consciência, disautonomia e CPK muito elevada após haloperidol em altas doses, conjunto que aponta para síndrome neuroléptica maligna. Além disso, a conduta proposta de apenas reduzir a dose e manter o antipsicótico contraria a medida central exigida nesse quadro: retirada imediata do neuroléptico.
C
Errada
Está errada porque o gatilho farmacológico informado é haloperidol, e não há descrição de exposição a agentes serotoninérgicos. O fenótipo apresentado, com rigidez muscular generalizada e CPK muito elevada, favorece síndrome neuroléptica maligna, não síndrome serotoninérgica; por isso também não cabe manter os antipsicóticos em uso.
D
Errada
Está errada porque, embora catatonia maligna entre no diferencial, o elemento que decide o caso é a relação temporal com haloperidol em altas doses associada ao padrão hipertermia-rigidez-disautonomia-alteração do sensório-CPK elevada, mais adequado a síndrome neuroléptica maligna. A alternativa ainda não resolve o núcleo da urgência inicial, que é reconhecer a necessidade de suspensão imediata do antipsicótico.
Pegadinha da questão
A questão explora a confusão entre síndrome neuroléptica maligna e quadros parecidos por sinais compartilhados, especialmente efeito extrapiramidal grave, síndrome serotoninérgica e catatonia maligna. O detalhe que desfaz a dúvida é o uso recente de haloperidol em altas doses somado ao padrão clássico com rigidez generalizada, hipertermia, disautonomia, alteração mental e CPK muito elevada.
Dica para questões semelhantes
- Se houver uso recente de antipsicótico de alta potência e aparecer a combinação hipertermia + rigidez + alteração do sensório + disautonomia + CPK elevada, pense primeiro em síndrome neuroléptica maligna.
- Em suspeita de síndrome neuroléptica maligna, não basta reduzir dose nem manter o neuroléptico: a retirada imediata faz parte da conduta inicial.
- CPK elevada no contexto certo reforça o diagnóstico.
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