Dor intensa, espontânea, pulsátil, contínua e localizada, dor à palpação apical e percussão; sensação de dente crescido; resposta negativa ao exame de vitalidade pulpar e destruição da região periapical pouco evidente em radiografia. 

Dor espontânea, com menor intensidade, pulsátil, localizada, edema evidente sem ponto de flutuação e aumento volumétrico da área agredida, resposta negativa ao exame de vitalidade pulpar. O aspecto radiográfico apesar de não ser apreciável, em algumas situações caracteriza por alargamento do espaço periodontal apical.  

Para identificar a origem dentária, pode-se lançar mão da introdução de um cone de guta-percha na fístula presente e posterior exame radiográfico. 

A coleção purulenta atravessou a lâmina dura alveolar, invadiu os espaços medulares (trabéculas ósseas), venceu a região de subperiósteo e instalou-se na região submucosa. 

Pacientes nessa fase apresentam-se assintomáticos.