Mulher, 60 anos de idade, possui diabetes melito há 10 anos e hipertensão arterial. Usa metformina 850 mg/dia, gliclazida 120 mg/dia, dapagliflozina 10 mg/dia, além de hipotensores e estatina. Refere que faz a dieta prescrita da melhor maneira que pode, e caminha meia hora diariamente, mantendo peso estável (IMC de 29 kg/m²). Exames com HbA1c de 8,5%, e glicemia de jejum de 178 mg/dL. Só tem acesso a medicações fornecidas pelo UBS ou farmácia popular. Recomenda-se:

Question

A

Insistir para aumentar a atividade física e reduzir o peso.

B

Aumentar a dose da gliclazida para 160 mg/dia.

C

Introduzir NPH 6 unidades ao deitar e solicitar retorno em 3 meses com hemoglobina glicada.

D

Introduzir NPH 6 unidades ao deitar e solicitar medidas de glicemia de jejum diariamente.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [D] Introduzir NPH 6 unidades ao deitar e solicitar medidas de glicemia de jejum diariamente. Gabarito: DFundamento decisivo: O critério que decide a questão é a falha de controle do DM2 apesar de esquema oral já intensificado, com predomínio de hiperglicemia de jejum; neste caso, os achados de HbA1c 8,5%, glicemia de jejum 178 mg/dL, 10 anos de doença e uso de metformina, gliclazida e dapagliflozina indicam introdução de insulina basal, e a NPH ao deitar deve ser acompanhada e titulada com medidas seriadas de glicemia de jejum.Tema central: Insulina basal no DM2Análise das alternativasAErradaEstá errada porque reforço de atividade física e perda ponderal são medidas adjuvantes, mas não respondem ao problema central desta questão: há falha terapêutica estabelecida com HbA1c 8,5% e glicemia de jejum 178 mg/dL apesar de tratamento oral triplo e medidas não farmacológicas já em curso. O critério médico decisivo aqui é necessidade de intensificação farmacológica com insulina basal, não mera insistência comportamental.BErradaEstá errada porque aumentar a gliclazida em uma paciente já em dose alta de sulfonilureia, com DM2 há 10 anos e controle inadequado, tende a oferecer pouco ganho adicional e aumenta o risco de hipoglicemia. O problema fisiopatológico é progressão da deficiência insulínica em doença de longa duração, cenário em que a estratégia correta passa a ser introduzir insulina basal, e não escalar marginalmente um secretagogo com teto terapêutico prático.CErradaEstá errada porque acerta a insulinização basal, mas erra o seguimento. Após iniciar NPH, não se deve aguardar apenas 3 meses para reavaliar HbA1c sem titulação intermediária. A HbA1c reflete média glicêmica de semanas a meses e não serve como parâmetro isolado para ajuste inicial da dose. Como a NPH noturna tem como alvo principal a glicemia de jejum, o acompanhamento precisa ser feito com medidas seriadas dessa glicemia para ajuste precoce e vigilância de hipoglicemia.DCertaA alternativa D está correta porque a paciente já falhou a uma terapia oral combinada com três classes, incluindo sulfonilureia e iSGLT2, mantendo HbA1c elevada e glicemia de jejum francamente alterada. Em DM2 de longa duração, isso sustenta a necessidade de insulinização basal. A NPH ao deitar é apropriada porque reduz a produção hepática noturna de glicose e impacta principalmente a glicemia de jejum. Por isso, a conduta tecnicamente correta não é apenas iniciar a insulina, mas também monitorar glicemias de jejum para ajustar a dose de forma segura e eficaz.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre exame de controle global e ferramenta de titulação: após iniciar insulina basal, não basta pedir HbA1c em 3 meses; a dose deve ser ajustada com glicemias de jejum.Dica para questões semelhantesEm DM2 mal controlado apesar de múltiplos antidiabéticos orais, pense em falha terapêutica do esquema oral e necessidade de insulina basal.Se a alteração dominante é a glicemia de jejum, a insulina basal é a intervenção que conversa diretamente com esse padrão.Ao iniciar NPH basal, procure na alternativa não só a insulinização, mas também a monitorização da glicemia de jejum para titulação.Não troque intensificação necessária por aumento marginal de sulfonilureia quando o tempo de doença e o esquema atual já sugerem baixa resposta adicional.

Mulher, 60 anos de idade, possui diabetes melito há 10 anos ...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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