Tema central: Hematologia pediátrica — suspeita de leucemia aguda em criança com sinais de falência medular e infiltração sistêmica.

Raciocínio clínico: Febre persistente, palidez, petéquias, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia associados a anemia, trombocitopenia e leucocitose com blasts indicam substituição medular por blastos, quadro típico de Leucemia Linfoide Aguda (LLA). A tríade “citopenias + organomegalias + blasts” é pista-chave.

Alternativa correta: C — LLA; mielograma e imunofenotipagem. O mielograma confirma a infiltração medular por ≥20% de blastos (critério OMS para leucemias agudas) e a imunofenotipagem por citometria de fluxo define a linhagem (B- ou T-LLA; ex.: CD19, CD10, CD79a vs CD3). Exames complementares importantes: citogenética/FISH e biologia molecular (ex.: ETV6-RUNX1, hiperdiploidia, BCR-ABL1) para estratificação de risco. Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; OMS 2022 (WHO Classification of Tumors of Hematolymphoid Tissues); diretrizes SBP/INCA.

Estratégia de prova: Diante de pancitopenia com blasts e organomegalias, pense primeiro em LLA. Diferencie blastos de linfócitos atípicos (mononucleose). Lembre-se: PTI = trombocitopenia isolada. Teste de heterófilos é pouco sensível em <5 anos.

Por que as outras estão incorretas?

A) Anemia ferropriva; ferritina sérica. Anemia ferropriva cursa com microcitose e RDW alto, geralmente plaquetas normais/altas, sem blastos e sem linfadenopatia/HSO marcantes. O quadro hematológico e sistêmico não confere.

B) Mononucleose; anticorpos heterófilos. Pode ter febre, adenomegalia e HSO, mas o hemograma mostra linfocitose com linfócitos atípicos, não blastos. Trombocitopenia costuma ser leve. Além disso, Monospot é pouco sensível em crianças pequenas.

D) Púrpura trombocitopênica imune; Coombs direto. Caracteriza-se por trombocitopenia isolada em criança previamente hígida, sem anemia/leucocitose com blasts e sem hepatoesplenomegalia importante. Coombs direto avalia anemia hemolítica autoimune, não PTI.

E) Neuroblastoma; MIBG. Tumor sólido que pode dar massa abdominal, dor óssea e HSO; infiltração medular pode causar citopenias, mas não justifica blasts hematológicos circulantes. Linfadenopatia difusa e padrão hematológico descrito favorecem LLA.

Próximos passos (contexto clínico): Após confirmação, segue-se estratificação de risco (idade, leucócitos, citogenética, MRD) e quimioterapia segundo protocolos padronizados (ex.: GBTLI/BFM), com profilaxia do SNC. Diretrizes: SBP/INCA, UpToDate.

Dica de prova: Veja a combinação “3 Ps”: Palidez, Petéquias, Pirexia + blastos = pense LLA e peça mielograma com imunofenotipagem.

Gabarito: C) Leucemia linfoide aguda; mielograma e imunofenotipagem.

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