Para resolver essa questão, precisamos compreender os conceitos associados ao gradiente soro-ascite (GSA) e a proteína no líquido ascítico. Estes são parâmetros fundamentais na avaliação do líquido ascítico para determinar a causa da ascite.

O gradiente soro-ascite (GSA) é calculado subtraindo a concentração de albumina no líquido ascítico da concentração de albumina sérica. Um GSA ≥ 1,1 g/dL sugere que a ascite é causada por hipertensão portal, enquanto um GSA < 1,1 g/dL indica causas não relacionadas à hipertensão portal.

Na questão, o paciente apresenta um GSA de 1,3 g/dL e proteína no líquido ascítico de 2,8 g/dL. Vamos analisar cada alternativa à luz desses dados:

A - Tuberculose peritoneal: A tuberculose peritoneal costuma apresentar GSA < 1,1 g/dL, o que não se encaixa nos achados do paciente. Além disso, a proteína no líquido ascítico geralmente é elevada, mas o GSA não corresponderia ao valor observado. Portanto, essa alternativa está incorreta.

B - Síndrome nefrótica: Na síndrome nefrótica, a ascite é geralmente devida à hipoalbuminemia e não à hipertensão portal, resultando em um GSA < 1,1 g/dL. Este valor não condiz com o GSA observado de 1,3 g/dL. Por isso, esta não é a resposta correta.

C - Insuficiência cardíaca: A insuficiência cardíaca pode causar ascite com GSA ≥ 1,1 g/dL devido à hipertensão portal causada por aumento da pressão venosa central. O valor de GSA de 1,3 g/dL se alinha com esta condição. Esta é a alternativa correta.

D - Neoplasia abdominal: As neoplasias abdominais geralmente apresentam ascite com GSA < 1,1 g/dL. Embora a proteína no líquido ascítico possa ser alta, o GSA observado não é compatível, descartando essa opção. Alternativa incorreta.

E - Pancreatite: A pancreatite costuma causar ascite com um GSA < 1,1 g/dL. Assim, a GSA de 1,3 g/dL não se encaixa no perfil típico de ascite por pancreatite. Portanto, está errada.

Em resumo, a insuficiência cardíaca é a condição que melhor explica os achados do paciente, de acordo com as diretrizes médicas, como as do Harrison’s Principles of Internal Medicine. Dessa forma, o diagnóstico mais provável é, de fato, insuficiência cardíaca.

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O diagnóstico mais provável nesse caso é Insuficiência Cardíaca, que é caracterizada pelo acúmulo de líquido nos tecidos e órgãos do corpo, como o peritônio (que reveste a cavidade abdominal), resultando em ascite. O gradiente soro-ascite de 1,3 também sugere isso, pois indica que o líquido ascítico é formado por um transudato, que é um líquido com baixa concentração de proteínas, e não um exsudato, que seria característico de uma neoplasia abdominal ou tuberculose peritoneal. A proteína no líquido ascítico de 2,8 g/dL está dentro do intervalo normal para uma Insuficiência Cardíaca, enquanto que em outras doenças, como Síndrome Nefrótica, a proteína costuma ser bem mais elevada. Portanto, a alternativa correta é a C - Insuficiência Cardíaca.

Pela paracentese, tanto a ascite de origem hepática (ex: cirrose) quanto a de origem cardiogência se apresentam com o gradiente soro-ascite de albumina (GASA) maior ou igual a 1,1g/dL. Além disso, a celularidade do líquido nestes 2 etiologias costuma ser baixa. Como diferenciar então as 2 causas apenas pela análise do líquido ascítico?

Dica:

– ascite de origem hepática – a proteína total do líquido ascítico costuma ser < 2,5 g/dL

– ascite de origem cardíaca – a proteína costuma ser > 2,5-3 g/dL

Referência: Runyon BA. Evaluation of adults with ascites. Uptodate 2016.