Tema central: Doença de Paget da mama e estadiamento TNM (AJCC 8ª edição). A doença de Paget é uma manifestação intraepitelial (in situ) no mamilo/aréola por células neoplásicas ductais, frequentemente sem massa palpável. Quando não há carcinoma invasivo nem DCIS subjacente, o T é classificado como Tis (Paget).

Gabarito: C - TisN0.

Justificativa da alternativa correta: O quadro descreve ulceração com crosta no mamilo, biópsia compatível com doença de Paget, sem achados na mamografia/US e axila clinicamente negativa. Pela AJCC 8ª ed., Tis (Paget) é definido como Paget do mamilo sem carcinoma invasivo ou DCIS no parênquima. Como a axila é clinicamente negativa, o N é N0. A medida de 2 mm da lesão superficial não define T para invasão, pois trata-se de doença in situ. Referências: AJCC Cancer Staging Manual 8th ed.; NCCN Breast Cancer Guidelines; UpToDate.

Estratégia de prova (pegadinha): Ulceração do mamilo ≠ T4b. T4b refere-se a comprometimento cutâneo por tumor invasivo (ulceração/edema “em casca de laranja”/nódulos cutâneos). A Paget isolada é classificada como Tis.

Análise das alternativas incorretas:

A - T4bN0: T4b exige invasão com ulceração cutânea secundária ao tumor. Na doença de Paget isolada, não há invasão documentada; portanto, não é T4b. (AJCC 8ª ed.)

B - TXN0: TX é “tumor primário não avaliável”. Aqui o tumor foi avaliado e classificado como Paget; logo, não é TX.

D - T1aN0: T1a é carcinoma invasivo de >0,1 cm e ≤0,5 cm. O caso descreve lesão intraepitelial (in situ), sem invasão; portanto, não se aplica T1a.

Diagnóstico e complementação prática: A apresentação típica é eczema/ulceração no mamilo, prurido e exsudato. O diagnóstico é histológico com células de Paget na epiderme. Mamografia/US normais reduzem a chance de massa subjacente. Se houver DCIS ou massa invasiva, o estadiamento muda: Tis(DCIS) se apenas DCIS; T conforme o tamanho se invasivo. (NCCN; UpToDate; Harrison’s)

Conduta (resumo para prova): Cirurgia focada na centralização/areolomastectomia ou mastectomia, a depender da extensão e preferência; biópsia do linfonodo sentinela é considerada se houver suspeita de invasão ou quando for realizada mastectomia. (NCCN)

Dica final: Diante de “lesão eczematosa/ulcerada no mamilo” com imagem normal e biópsia confirmando Paget, pense em Tis (Paget) e avalie N clinicamente: N0 se axila negativa.

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