Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de...

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Ano: 2025 Banca: FGV Órgão: TJ-TO Prova: FGV - 2025 - TJ-TO - Juiz Substituto |
Q3453246 Direito do Consumidor
Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpriu com as obrigações contratuais. Em 01/01/2023, por decisão unilateral da operadora, Miracema foi desligada do plano de saúde original e incluída em outro plano, o qual estabelecia, diferentemente do anterior, que a assistência médico-hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento da rede fidelizada, e não mais da rede credenciada. Em caso de realização de serviços na rede credenciada, o consumidor deveria efetuar o pagamento parcial das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela imposta pela operadora. Em 27/09/2024, Miracema precisou realizar cirurgia de grande porte para tratamento de doença preexistente e foi internada no Hospital Tupiratins Ltda., que integrava a rede credenciada da operadora na data da contratação do plano, mas não integrava a rede fidelizada na época da internação. A operadora negou-se a efetuar os pagamentos integrais, sob a alegação de que o referido nosocômio não fazia parte da relação de estabelecimentos da rede de atendimento aplicável à consumidora para tal fim, prontificando-se a pagar parcialmente os valores referenciados na tabela.
Considerando-se os fatos narrados, é correto afirmar que a modificação contratual é
Alternativas

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Observemos cada assertiva, para encontrarmos qual a que nos responde corretamente. Sinalizo de logo que todos os fundamentos são do CDC.

A) Incorreta, pois a ausência de manifestação do consumidor em contratos de adesão não legitima cláusulas abusivas nem valida modificações unilaterais que lhe sejam prejudiciais. A simples inércia não pode ser tomada como anuência tácita, especialmente quando a alteração impõe desequilíbrio ou vantagem excessiva ao fornecedor. Em matéria consumerista, o silêncio não tem o poder de transformar o ilícito em válida.
 
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

B) Correta. A imposição unilateral de mudanças que reduzem a rede credenciada ou substituem a cobertura integral por reembolso parcial configura prática claramente abusiva. Alterações desse tipo rompem a boa-fé objetiva e comprometem o equilíbrio contratual, pilares do regime consumerista. Reconhecida a nulidade, impõe-se o retorno ao status quo ante, o que significa restabelecer integralmente as condições pactuadas e assegurar à consumidora a cobertura total das despesas no hospital originalmente credenciado.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;
XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração;
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

C) Incorreta, pois a mera existência de doença preexistente não confere à operadora o poder de modificar unilateralmente elementos essenciais do contrato, como a rede de atendimento. O CDC e as normas de saúde suplementar vedam alterações que fragilizem o consumidor sob esse pretexto. Ademais, mesmo nos casos de cobertura parcial temporária, o limite máximo legal é de 24 meses, não podendo a operadora ampliar restrições além desse período ou utilizá-las para redefinir o contrato em seu favor.

Art. 11, mas agora da Lei 9.656/1998). É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.     

"Embora reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da rede credenciada. Quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada, como no caso, o usuário tem direito ao reembolso integral. Assim, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador". STJ. 3ª Turma. REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 7/11/2023 (Info 797).

D) Incorreta. A nulidade, nesse contexto, não se afasta simplesmente porque a operadora ofereceu oportunidade de manifestação à consumidora. O vício decorre da própria alteração unilateral e onerosa, que fere a boa-fé e desequilibra a relação de consumo, sendo abusiva por sua natureza. Além disso, os efeitos da nulidade impõem o restabelecimento integral das condições originais do contrato, e não a convalidação de um modelo de reembolso tabelado criado pela operadora. Assim, não há espaço para legitimar um sistema imposto unilateralmente sob o pretexto de mera ciência ou concordância formal.

E) Incorreta. A simples clareza ou destaque gráfico de uma cláusula não a torna válida se o seu conteúdo violar a lógica protetiva do CDC. Mesmo perfeitamente redigida, a disposição contratual pode ser considerada abusiva e, portanto, nula de pleno direito, quando impõe ônus excessivo ou coloca o consumidor em posição de desvantagem incompatível com a boa-fé e o equilíbrio contratual.

Já o vimos acima, mas compete observar também nesse item: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Gabarito da professora: alternativa B.

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Comentários

Veja os comentários dos nossos alunos

A alternativa correta é a letra B.

A questão trata sobre contrato de adesão.

A alternativa A está incorreta. O silêncio do consumidor em um contrato de adesão não convalida cláusulas abusivas ou alterações unilaterais prejudiciais. A inércia não pode ser interpretada como aceitação tácita de uma modificação que lhe impõe desvantagem excessiva (art. 51, I, CDC).

A alternativa B está correta. A alteração unilateral do contrato para restringir a rede de atendimento e modificar o regime de custeio (impondo reembolso parcial onde antes havia cobertura integral) é prática manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, IV, X e XIII, e § 1º, II, do CDC. Tal modificação viola a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. A consequência da nulidade da alteração é o restabelecimento das condições originais, ou seja, a operadora deve arcar com o pagamento integral das despesas no hospital que integrava a rede credenciada original.

A alternativa C está incorreta. A existência de doença preexistente, por si só, não autoriza a operadora a alterar unilateralmente as bases do contrato, como a rede de atendimento. Além disso, o prazo máximo para não cobertura de doença preexistente é de 24 meses (art. 11 da Lei nº 9.656/1998). 

A alternativa D está incorreta. A nulidade não se sana com a mera oportunidade de manifestação, pois a abusividade reside na própria alteração unilateral que agrava a posição do consumidor. Além disso, o efeito da nulidade é o retorno ao status quo ante, e não a validação de um sistema de reembolso por tabela imposto pela operadora.

A alternativa E está incorreta. A clareza e o destaque na redação de uma cláusula não afastam sua eventual abusividade. Uma cláusula pode ser clara, mas nula de pleno direito por seu conteúdo desvantajoso ao consumidor (art. 51, IV, do CDC).

Fonte: Estratégia

Base de conhecimento necessária e correlata:

1 - para doenças pré-existentes, o prazo de carencia é de 24 meses

2 - outros prazos de carencia:

a)10 meses - obstetricia, salvo complicações relacionadas a gravidez e prematuridade (nesse caso, acredito, há urgência!!!)

b) urgencia e emergencia: 24 horas

c) geral: 180 dias

3 - se a operadora se nega a oferecer estabelecimento credenciado e a pessoa faz por fora, a restituição será integral:

Embora reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da rede credenciada.

Quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada, como no caso, o usuário tem direito ao reembolso integral.

Assim, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador.

STJ. 3ª Turma. REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 7/11/2023 (Info 797).

Embora reconhecida a VALIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da REDE CREDENCIADA. Quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada, como no caso, o usuário tem direito ao REEMBOLSO INTEGRAL. Assim, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador.

STJ. 3ª Turma. REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 7/11/2023 (Info 797).

A assertiva indicada como correta fala expressamente que a operadora deveria pagar integralmente pela internação em virtude de o hospital integrar a rede fidelizada, quando o enunciado diz que o hospital não integrava a rede fidelizada, mas sim a rede credenciada. Alguém poderia me explicar, por favor?

outra coisa. A lei que regulamenta os planos de saude é de 1998. o caso em tela ela contratou em 1997, ou seja, não poderia desvantagens.

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