Alternativa correta: D — t(11;14)

Tema central: Estratificação citogenética de risco no mieloma múltiplo (MM). As alterações por FISH na apresentação definem prognóstico e orientam terapia. Em linhas gerais, alto risco inclui del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20) e ganho/amplificação de 1q; alterações fora desse grupo costumam ser risco padrão (baixo).

Por que a D está correta? A t(11;14)(q13;q32) leva à superexpressão de CCND1 e, na maioria dos esquemas (IMWG, NCCN, mSMART), é considerada risco padrão. Clinicamente, pode associar-se a morfologia mais linfoplasmocitária e maior dependência de BCL-2, o que explica sensibilidade a venetoclax em recidiva (ainda não padrão para todos). Portanto, não integra o grupo de alto risco no diagnóstico.

Análise das alternativas incorretas

• A — del(17p): Alteração de alto risco por perda de TP53, associada a menor PFS/OS. Diretrizes recomendam intensificar terapia e manutenção com inibidor de proteassoma. (IMWG/NCCN)
• B — t(4;14): Alto risco. Ativa FGFR3/NSD2, curso agressivo. Embora bortezomibe melhore desfechos, o risco permanece elevado. (Harrison’s; UpToDate)
• C — t(14;16): Alto risco pela ativação de MAF, frequente em doença biologicamente mais agressiva. (NCCN/IMWG)
• E — +1q21: Ganho (ou amplificação) de 1q é alto risco, especialmente quando há ≥4 cópias. Pior prognóstico e maior refratariedade. (IMWG 2022; NCCN 2024)

Estratégia para a prova: Memorize a “lista curta” de alto risco: del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), +1q. Se a alteração não estiver nessa lista, em geral é risco padrão (ex.: t(11;14), hiperdiploidia por trissomias). Cuidado: +1q21 não é trissomia benigna; é marcador adverso.

Aplicação clínica resumida: No alto risco, preferir esquemas triplo/quádruplos com inibidor de proteassoma (ex.: bortezomibe) e manutenção com bortezomibe; no risco padrão, lenalidomida é manutenção de escolha pós-transplante. (NCCN MM v.2024/2025; IMWG; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate)

Referências-chave: IMWG risk stratification; NCCN Guidelines Multiple Myeloma 2024/2025; UpToDate “Cytogenetic abnormalities in MM”; Harrison’s.

Conclusão: t(11;14) é alteração de baixo/risco padrão no mieloma múltiplo, ao contrário de del(17p), t(4;14), t(14;16) e +1q21, que configuram alto risco.

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Alto risco:

• Exclusão de 17p13
• t(4;14)
• t(14;16)
• t(14;20)
• Ganho ou amplificação 1q
• LDH ≥2 vezes o limite superior institucional do normal
• Características da leucemia primária de células plasmáticas*
• Assinatura de perfil de expressão genética de alto risco ¶

Risco padrao:

• Todos os outros, incluindo aqueles com:
• Trissomias (hiperdiploidia)
• t(11;14)
• t(6;14)

A definição de doença de alto risco continua a evoluir com base nas evidências disponíveis. Para estratificar o risco de pacientes com mieloma no diagnóstico inicial, realizamos estudos de hibridização in situ por fluorescência (FISH) na medula óssea para t(11;14), t(4;14), t(6;14), t(14;16), t(14;20), del17p13, ganho 1q e trissomias de cromossomos ímpares