Tema central: Terapia com células T com receptor de antígeno quimérico (CAR‑T) — conceito, mecanismos de falha e principais toxicidades (CRS e neurotoxicidade/ICANS).

Alternativa correta: A — Escape de antígeno é mecanismo frequente de recaída após CAR‑T, especialmente em alvos como CD19. As células tumorais podem perder total ou parcialmente a expressão do antígeno por seleção clonal, splicing alternativo, mudança de linhagem ou redução de densidade antigênica, tornando-se “invisíveis” ao CAR‑T. Isso explica remissões iniciais seguidas de recidiva CD19‑negativa em LLA/LB difuso. Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; diretrizes ASTCT/ASCO.

Como reconhecer na prova: quando ler sobre falha/recidiva pós CAR‑T, pense em “escape antigênico” e “pressão seletiva”.

Análise das incorretas

B) Afirma que o reconhecimento é “via MHC”. Errado. CARs unem um domínio de anticorpo (scFv) a sinais de ativação T, permitindo reconhecimento independente de MHC. Essa independência é uma das maiores vantagens do CAR‑T. (Harrison; UpToDate)

C) Diz que CAR‑T que secretam IL‑12 “diminuem viabilidade e potência”. Inversão conceitual. As chamadas CAR‑T de 4ª geração (“TRUCKs”) que secretam IL‑12 visam aumentar potência antitumoral e recrutar imunidade inata. O ponto crítico é maior risco de toxicidade, não perda de viabilidade/potência. (Revisões ASH/UpToDate)

D) Atribui a CRS principalmente à IL‑2 e indica “bloqueio de IL‑2 com tocilizumabe”. Duplo erro. A CRS é mediada sobretudo por IL‑6 (além de IFN‑γ e IL‑1). E o tocilizumabe bloqueia o receptor de IL‑6, não de IL‑2. Conduta: tocilizumabe é tratamento de primeira linha na CRS moderada‑grave, com corticoide adjuvante conforme gravidade. (ASTCT/ASCO/NCCN 2023‑2024)

E) Afirma que a neurotoxicidade (ICANS) é tratada com “inibidores de IL‑6 altamente eficazes”. Incorreto. ICANS é relativamente comum, mas tocilizumabe tem benefício limitado (não penetra bem SNC e pode, isoladamente, não melhorar ICANS). Tratamento de escolha: corticosteroides (p. ex., dexametasona), suporte neurológico e anticonvulsivantes; considerar anakinra (anti‑IL‑1) em casos refratários. Tocilizumabe é útil se houver CRS concomitante. (ASTCT/ASCO; UpToDate)

Dicas de prova:

• Associe “CRS” a IL‑6 e tocilizumabe; “ICANS” a corticosteroides (não depender de bloqueio de IL‑6).

• Lembre que CAR‑T é MHC‑independente.

• “Escape de antígeno” é palavra‑chave para recaída pós CAR‑T.

Referências essenciais: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (CAR‑T therapy: overview and toxicities); Diretrizes ASTCT/ASCO/NCCN para manejo de CRS e ICANS (2023‑2024).

Gabarito: A

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